Knie operieren oder besser abwarten?

Knieerkrankungen

Einige Verletzungen des Kniegelenks können durchaus von selbst ausheilen, vor allem bei jungen Menschen. Oft allerdings führen nichttherapierte Schäden im Gelenk Jahre später zu schmerzhaften Arthrosen. Dr. med. Michael Klug ist Kniespezialist in der Praxisklinik Werneck sowie Inhaber des Kniezentrums Würzburg und gibt Antwort auf die Fragen, ob und wann Verletzungen und Erkrankungen des Kniegelenks operiert werden sollten.

Interview: Susanne Amrhein

Wird am Knie tatsächlich zu häufig und zu schnell operiert, wie es immer heißt?

Dr. Klug: „Das kann man pauschal nicht sagen. Wichtig ist, jeden Patienten individuell zu betrachten, und zwar nicht nur isoliert die Erkrankung, sondern den ganzen Menschen. Welche Bedürfnisse hat er hinsichtlich seiner Alltagsgestaltung, Aktivitäten und seines Berufs? Gibt es signifikante Nebenerkrankungen? Wie stark leidet er unter seinen Knieproblemen und woher stammen diese? Ehe man eine Therapie beginnt, sollte man die Frage klären, warum der Defekt am Knie entstanden ist. Es gibt isolierte Bandverletzungen, z.B. am Innenband oder am hinteren Kreuzband, die bei jungen Menschen nicht unbedingt operiert werden müssen. Selbst ein Teilriss bei Jugendlichen kann von selbst heilen. Allerdings muss man wissen, dass Bänderrisse in den ersten ein bis drei Wochen problemlos saniert werden können. Wenn man zu lange wartet, wird es schwierig. In so einem Fall müssen der Betroffene und der Arzt schnell entscheiden, ob das Band operiert werden soll, oder nicht. Letztendlich ist es der Patient, der die Entscheidung trifft, nachdem er über mögliche Folgen aufgeklärt wurde. Es gibt nicht wenige, die einen Meniskusriss erleiden, es aber nicht realisieren. Sie nehmen ein paar Wochen lang Schmerztabletten und freuen sich anschließend, dass die vermeintliche Knieverletzung von alleine abgeheilt ist. Der Meniskus selbst produziert nämlich keinen Schmerz. Der Knorpel zieht bei Verletzungen Wasser, wird weich, blättert ab oder reißt ab. Die langfristigen Schäden machen sich erst Jahre später bemerkbar. Es gibt also durchaus auch Gründe für eine rasche und frühzeitige Knieoperation.“

Was für Schäden können durch nicht therapierte Knieverletzungen entstehen?

Dr. Klug: „Das sind in erster Linie Verschleißerscheinungen, also eine Arthrose. Wir sprechen dann von einer traumatisch erworbenen Arthrose, die durch vorangegangene Verdrehungen, Bandinstabilitäten, Risse oder Meniskusschäden verursacht wurde. Eine degenerative Arthrose entsteht im Rahmen des normalen Alterungsprozesses.“

Welche konservativen, nicht-operativen Therapien gibt es bei einer Kniegelenksarthrose?

Dr. Klug: „Wenn nur ein Kompartiment des Kniegelenks betroffen ist, also entweder innen, außen oder hinter der Kniescheibe (retropatellar), kann eine individuelle Schiene, eine sogenannte ‚Orthese’ helfen, die Belastung von dem geschädigten Gelenksbereich zu nehmen. Dies ist eine Lösung auf Zeit und sowohl der Arzt als auch der Patient müssen sich fragen, ob hier langfristig nicht eine Umstellungsoperation/ Kniescheibenlaufkorrektur effektiver wäre. Einige Patienten mit Kniegelenksarthrose profitieren von Hyaluronsäureinjektionen in das Gelenk, die dazu beitragen, die Gleitfähigkeit und Elastizität zu erhalten. Der Nachteil ist, dass die Hyaluronsäure unterschiedlich schnell abgebaut wird, bei einigen nach Monaten, aber bei anderen bereits nach Wochen oder sogar Tagen. Manche Patienten spüren gar keinen Effekt. Vielversprechender ist die Eigenbluttherapie mit plättchenreichem Plasma (PRP). Der Erfolg ist in vielen Studien nachgewiesen: PRP verbessert die Zellteilung, fördert die Zellmigration und trägt ganz allgemein zu einer verbesserten Aktivität der Knorpelzellen bei. Es ist allerdings eine sogenannte IGEL-Leistung, d.h. der Patient muss die Kosten dieser Therapie selbst tragen.“

In welchen Fällen ist eine Knorpelzelltransplantation sinnvoll?

Dr. Klug: „Bei kleineren Knorpelschäden kann eine sogenannte Mikro- oder Nanofrakturierung gute Ergebnisse erzielen. Dazu wird der Knochen im Kniegelenk angebohrt. Die mit dem Blut einwandernden Stammzellen bilden dann im Gelenk ein knorpelähnliches Narbengewebe. Bei isolierten tieferen Knorpeldefekten zwischen fünf und acht Millimetern Durchmesser wird ein Zylinder aus dem gesunden unbelasteten Knorpel des Kniegelenks ausgestanzt und in den geschädigten Bereich zu verpflanzt. Dieses Verfahren nennt sich OATS, Osteochondrales Autologes Transplantationssystem. Bei größeren Knorpelschäden bietet sich die Technik der matrixbasierten Autologen Chondrozyten Transplantation (MACT) an. Hierfür werden zunächst im Kniegelenk gesunde Knorpelzellen entnommen, in einem Speziallabor aufbereitet, nachgezüchtet und in eine Kollagenmatrix eingepflanzt. Diese wird dann während einer zweiten Operation in das Kniegelenk eingesetzt. Ich halte dies für ein sehr gutes und effektives Verfahren. Leider wird es aufgrund der hohen Kosten zu selten angewandt.“

Wann hilft nur noch ein Gelenkersatz?

Dr. Klug: „Wenn alles versucht wurde, um das Gelenk zu erhalten, der Patient aber nach wie vor unter starken Schmerzen leidet und in seiner Bewegungsfähigkeit und Lebensqualität stark eingeschränkt ist, macht es Sinn, das geschädigte Kniegelenk durch eine Knieprothese zu ersetzen. Allerdings bin ich der Meinung, dass nur eine maßangefertigte Kniegelenksprothese in der Lage ist, eine vernünftige Gelenkfunktion zu ermöglichen. Beim Zahnarzt bekommen Sie ja auch kein Standardimplantat, sondern es wird ein Abdruck genommen und eine individuelle Krone angefertigt, damit diese sich optimal in ihr Gebiss einfügt und die bestmögliche Funktion bietet. Genauso ist es bei Knieprothesen. Eine maßangefertigte Endoprothese passt hundertprozentig genau zum festen Knochen des Patienten. Ich bin mir sicher, dass sich dieser Trend fortsetzen wird. Zum Teil werden maßangefertigte Prothesen jetzt schon komplett finanziert. Und Statistiken aus dem englischen Prothesenregister haben bereits nachgewiesen, dass die Revisionsrate bei maßangefertigten Prothesen deutlich geringer ist als bei Knieprothesen in Standardgrößen.“

Viele Kniespezialisten sind der Meinung „lieber eine Vollprothese als eine Teilprothese“. Wie stehen Sie dazu?

Dr. Klug: „Wenn nur ein Kompartiment des Kniegelenks von der Arthrose betroffen ist, macht eine Teilprothese Sinn. Das ist bei etwa dreißig Prozent der Arthrosepatienten der Fall. Die Beweglichkeit und das Bewegungsgefühl sind in jedem Fall besser als bei einer Vollprothese. Allerdings besteht die Gefahr, dass sich die Arthrose später auf weitere Gelenkbereiche ausdehnt und nach Jahren doch eine Vollprothese implantiert werden muss. Manche Patienten scheuen sich daher vor diesem Zwischenschritt.“