Bandscheibenprotrusion (Bandscheibenvorwölbung)

Was ist eine Bandscheibenvorwölbung?

Die Bandscheibe liegt als elastische Scheibe zwischen zwei Wirbeln. Sie dient als Stoßdämpfer zwischen den Wirbeln und sorgt dafür, dass die Wirbelsäule beweglich bleibt. Durch die Bandscheibe wird die Belastung gleichmäßig auf die Wirbelkörper verteilt. Sie besteht aus einem äußeren festen Ring aus Faserknorpel, dem Anulus fibrosus und einem inneren weichen, gallertartigen Kern, dem Nucleus pulposus.

Bei der Bandscheibenvorwölbung reißt der Anulus fibrosus ein und der gallertartige Kern verlagert sich in den Riss. Dadurch wölbt sich die Bandscheibe vor. Die Bandscheibenvorwölbung wird auch als Vorstufe des Bandscheibenvorfalls angesehen, bei dem Bandscheibenmaterial aus dem Anulus fibrosus austritt.

Meistens tritt die Bandscheibenvorwölbung im Bereich der Lendenwirbelsäule auf. In ungefähr 2/3 der Fälle ist die Lendenwirbelsäule betroffen, in 1/3 der Fälle die Halswirbelsäule. In der Brustwirbelsäule kommen Bandscheibenvorwölbungen nur sehr selten vor. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Welche Ursachen führen zu einer Bandscheibenvorwölbung?

Die Bandscheibenvorwölbung ist eine degenerative Erkrankung und tritt meist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf. Ab dem 20. Lebensjahr bildet sich die Gefäßversorgung der Bandscheibe zurück, der Anulus fibrosus verändert seine Struktur und wird anfälliger für Verletzungen.

Durch geringfügige unterschwellige Verletzungen (Mikrotraumata) entstehen Risse im Anulus fibrosus. Kernanteile können in diese Risse geraten, wodurch sich die Bandscheibe vorwölbt. Risikofaktoren für eine Bandscheibenvorwölbung sind Übergewicht, wenig Bewegung, eine starke oder falsche Belastung der Wirbelsäule und ein Hohlkreuz.

Welche Symptome verursacht eine Bandscheibenvorwölbung?

Hauptsymptom einer Bandscheibenvorwölbung sind Schmerzen, wobei die Schmerzsymptome vielfältig sein können. Es kann sein, dass sich die Bandscheibenvorwölbung als akuter Hexenschuss äußert. Die Patienten beschreiben den Schmerz oft als stechend und einschießend. Aber auch chronisch wiederkehrende Schmerzen kommen vor.

Im Bereich der Lendenwirbelsäule empfinden die Patienten den Schmerz manchmal als dumpf, tiefsitzend und schwer zu lokalisieren. Häufig strahlen die Schmerzen in Arme oder Beine aus. Grund hierfür ist, dass die vorgewölbte Bandscheibe Nerven im Wirbelkanal oder im Bereich des Nervenaustritts einengt. Die im Wirbelkanal verlaufenden Nerven treten zwischen den Wirbeln in der Nähe der Bandscheibe aus und ziehen von dort in Arme und Beine weiter. Durch die vorgewölbte Bandscheibe werden die Nervenwurzeln gereizt und es kann zu weit in Arme oder Beine ausstrahlenden Schmerzen kommen.

Je nach Lokalisation der Bandscheibenvorwölbung variieren die Symptome. Bei einer Bandscheibenvorwölbung in der Halswirbelsäule können die Schmerzen in die Arme ausstrahlen. Ist die Brustwirbelsäule betroffen, haben die Patienten Schmerzen im oberen Rücken und im Bereich den Rippenbögen. Bei einer Bandscheibenvorwölbung in der Lendenwirbelsäule sind die Schmerzen im unteren Rücken und können in die Beine ausstrahlen. Bei einer Vorwölbung im Bereich der hohen Lendenwirbelsäule können Rückenschmerzen fehlen und nur Knieschmerzen auftreten.

Durch den Druck auf die Nerven können nicht nur Schmerzen entstehen, sondern auch neurologische Ausfallserscheinungen: Die Patienten leiden unter Missempfindungen, einem Kribbeln oder Taubheitsgefühl. Auch Lähmungserscheinungen und ein Funktionsausfall eines Muskels sind möglich.

Interessanterweise gibt es viele Bandscheibenvorwölbungen, die überhaupt keine Symptome verursachen. In einer Studie wurden bei 20 bis 30 % der unter 60 Jahre alten gesunden Personen kernspintomographisch Bandscheibenvorfälle in der Lendenwirbelsäule gefunden. Bei älteren Personen kamen sie sogar noch häufiger vor. Auch in der Halswirbelsäule kommen Bandscheibenvorfälle bei älteren Menschen sehr häufig vor, ohne dass sie Schmerzen verursachen.

Wie wird eine Bandscheibenvorwölbung diagnostiziert?

Der Arzt vermutet eine Bandscheibenerkrankung anhand der Symptome und der klinischen Untersuchung. Typisch für eine Bandscheibenerkrankung sind die Nervenwurzelreizungen und die dadurch ausstrahlenden Schmerzen in Arme oder Beine. Solche Beschwerden kommen nur selten bei anderen Erkrankungen vor.

Auch Missempfinden und Taubheitsgefühle weisen auf eine Bandscheibenerkrankung hin. Der Arzt tastet den betroffenen Bereich ab und überprüft gegebenenfalls die Funktion der Nerven und die Reflexe. Leidet der Patient nur unter Rückenschmerzen, ist es schwieriger, einen Bandscheibenvorfall von unspezifischen Rückenschmerzen zu unterscheiden. Wenn keine Lähmungserscheinungen oder Sensibilitätsstörungen vorliegen, wird eine weiterführende Diagnostik zunächst nicht routinemäßig durchgeführt.

Bei starken oder länger anhaltenden, therapierestenten Schmerzen und bei neurologischen Symptomen wird eine bildgebende Diagnostik durchgeführt. Am besten geeignet ist hierfür die Magnetresonanztomographie (MRT), aber auch eine Röntgenaufnahme oder Computertomographie kann in bestimmen Fällen hilfreich sein. Die mit bildgebenden Verfahren festgestellten degenerativen Veränderungen stimmen allerdings nicht immer mit der Schwere der Symptome überein. Eine Magnetresonanztomographie dient auch zum Ausschluss anderer schwerwiegender Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen.

Wie wird eine Bandscheibenvorwölbung behandelt?

Die Bandscheibenvorwölbung sollte, wenn möglich, konservativ behandelt werden, das heißt ohne Operation. Denn in den meisten Fällen bessert sich die Symptomatik nach einiger Zeit spontan. Der Patient bekommt Schmerzmittel, beispielweise Ibuprofen, Paracetamol oder Metamizol. Bei starken Schmerzen kann der Arzt auch Opioide verschreiben.

Zusätzliche werden manchmal weitere Medikamente eingesetzt, die keine primären Schmerzmittel sind, aber helfen die Beschwerden zu lindern. Beispielweise können Muskelrelaxantien zur Entspannung der Muskulatur gegeben werden. Auch die Injektion eines Lokalanästhetikums oder Glukokortikoids an der betroffenen Stelle hilft gegen die Schmerzen. Die Schmerztherapie führt nicht dazu, dass sich die Vorwölbung zurückbildet, sondern lindert lediglich die Symptome.

Die Schmerztherapie wird mit weiteren Maßnahmen kombiniert. Besonders wichtig ist eine Bewegungstherapie. Bei Bandscheibenvorwölbungen der Lendenwirbelsäule sollte der Patient, wenn möglich, weiterhin seine täglichen Aktivitäten fortführen und keine Bettruhe einhalten. Auch eine Physiotherapie, eine Krankengymnastik, eine Wärmetherapie, Massage oder Akupunktur kann helfen. Ist die Halswirbelsäule betroffen, können die Patienten von einer Ruhigstellung mit einer Halskrause in der akuten Phase profitieren. Danach sollte mit einer Physiotherapie begonnen werden.

Bei Menschen mit starker psychischer Belastung besteht ein erhöhtes Risiko, dass die Erkrankung chronisch wird. Auch der Umgang des Patienten mit den Schmerzen kann erheblich dazu beitragen, dass die Schmerzen chronisch werden. Deshalb wird den Patienten eine Verhaltenstherapie oder ein Schmerzbewältigungsprogramm empfohlen, wenn sich chronische Schmerzen entwickeln.

Idealerweise sollten sich die Symptome mit der konservativen Therapie stetig innerhalb von 2 bis 4 Wochen bessern. Ist dies nicht der Fall oder kehren die Schmerzen wieder, kann eine Operation nötig werden. Auch besonders schwere Fälle müssen operiert werden.

Kann sich eine Bandscheibenprotrusion zurückbilden?

Bei einer Bandscheibenvorwölbung kann sich das Kernmaterial wieder in die Mitte zurückverlagern. Eine Bandscheibenvorwölbung bildet sich allerdings seltener zurück als ein Bandscheibenvorfall. Das bei einem Bandscheibenvorfall ausgetretene Kernmaterial wird meist besser abgebaut.

Wie ist der Verlauf und die Prognose einer Bandscheibenvorwölbung?

Der Verlauf der Erkrankung ist sehr unterschiedlich. Von völliger Beschwerdefreiheit bis zu starken Schmerzen und schweren neurologischen Symptomen sind alle Abstufungen möglich. In 80 bis 90 % der Fälle bessern sich die Symptome spontan. Teilweise bessern sich die Schmerzen mit einer konservativen Therapie schnell innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen. Es kann aber auch sehr lange dauern, bis eine Besserung eintritt. Nach 6 bis 12 Wochen konservativer Therapie ohne Erfolg wird häufig operiert. Die Erfolgsaussichten einer Operation bei Bandscheibenvorfällen der Lendenwirbelsäule liegen zwischen 75% und 90 %.

Wann sollte eine Bandscheibenvorwölbung operiert werden?

Da sich die Symptomatik häufig spontan bessert, wird in der Regel zuerst eine konservative Therapie versucht. Es gibt aber auch Fälle, in denen operiert werden muss. Eine Operation wird mit dem Ziel durchgeführt, die Schmerzen zu verringern und bleibende neurologische Schäden zu verhindern.

Zwingende Gründe für eine Operation sind fortschreitende oder akute schwere Lähmungserscheinungen oder eine Störung der bei Blasen- und Darmentleerung. Dann muss schnellstmöglich innerhalb von 48 Stunde operiert werden.

Auch bei therapieresistenten oder starken Schmerzen oder leichten motorischen Ausfallserscheinungen kommt eine Operation in Betracht. Bei Kreuzschmerzen ohne Beinschmerzen wird selten operiert, da in dem Fall eine Operation wahrscheinlich nicht besser hilft als eine konservative Therapie. Hat der Patient vor allem Beinschmerzen, können sich diese durch eine Operation bessern.

Auf lange Sicht gesehen hilft eine Operation oft nicht besser als eine konservative Therapie. Nach ein bis zwei Jahren haben sich operierte und konservativ behandelte Patienten ähnlich gut von den Beschwerden erholt. Aber mit einer Operation erholen sich die Patienten in vielen Fällen schneller. Deshalb sollte über eine Operation nachgedacht werden, wenn eine konservative Therapie in den ersten Wochen keine Besserung bringt und die Patienten unter starken Beschwerden leiden.

Die Operation sollte nicht zu lange herausgezögert werden, denn sie hat einen deutlich besseren Erfolg, wenn früher operiert wird. Eine frühe Operation lindert die Schmerzen schneller, auch neurologische Ausfallerscheinungen bilden sich schneller zurück. Wird erst nach einem Jahr operiert, gibt es keinen großen Unterschied mehr zwischen operierten und nicht operierten Patienten.

Literatur:

• Grifka J., Krämer J. (2013), Orthopädie Unfallchirurgie, 9.Auflage, Springer Verlag, Berlin Heidelberg
• Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (2020), S2k Leitlinie zur konservativen, operativen und rehabilitativen Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik, AWMF online. Link: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033-048l_S2k_Konservative-operative_rehabilitative-Versorgung-Bandscheibenvorfall-radikulae_2020-09_01.pdf (12.01.2021)
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (2018), S2k Leitlinie Lumbale Radikulopathie. AWMF online, Link: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-058l_S2k_Lumbale_Radikulopathie_2018-04.pdf (12.01.2021)
• Deutsche Gesellschaft für Neurologie (2017), S2k Leitlinie zervikale Radikulopathie. AWMF online, Link ttps://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-082l_S2k_Zervikale_Radikulopathie_2018-01-verlaengert.pdf (12.01.2021)
• Mayer. H.M., Heider F.C. (2016), Der lumbale Bandscheibenvorfall, Orthopädie und Unfallchirurgie, 2016, S. 427-447