Endokarditis

Was ist eine Endokarditis?

Die Endokarditis ist eine entzündliche Herzerkrankung, welche die innere Oberfläche (Endokard) des Herzens betrifft. Diese innerste Schicht steht in direktem Kontakt mit dem Blutstrom und ähnelt in ihrer Beschaffenheit den Gefäßwänden von Arterien.

Das Endokard bildet die Herzklappen aus, die oft im Fokus einer Entzündung stehen. Die Klappen des linken Herzens (Mitralklappe und Aortenklappe) sind dabei häufiger betroffen als rechts. Werden sie beschädigt, sodass sie ihre Funktionen nicht ausreichend erfüllen können, dann verschlechtert sich die Herzfunktion und die Blutversorgung des ganzen Körpers.

Häufigkeit und Ursachen

Entzündungen des Endokards sind selten. Pro 100.000 Einwohner erkrankten 3-10 Menschen jährlich in Deutschland.

In der Regel ist eine Endokarditis durch Infektionen verursacht. Prinzipiell kann jeder Keim an einer Endokarditis beteiligt sein, am häufigsten handelt es sich aber um Bakterien (Streptokokken, Staphylokokken, Enterokokken) und in seltenen Fällen um Pilzinfektionen. Diese Keime besiedeln das Endokard und verursachen ein Ödem, gefolgt von einer Entzündungsreaktion. Wird infolgedessen eine Herzklappe beschädigt, kann es zu Funktionsverlust dieser kommen und die Herzfunktion verschlechtert sich rasch oder langsam.

Patienten mit vorgeschädigten Herzklappen oder Herzfehlern, tragen oft ein erhöhtes Risiko für eine Endokarditis. Grund dafür ist, dass eine bereits veränderte Blutströmung im Herzen zu unnormalen Druckbelastungen führen kann. Dadurch kann es eher zu kleinen Defekten im Endokard kommen (Jet lesions). Diese Stellen sind besonders anfällig für eine Besiedelung mit Keimen.

Bevor die Herzklappen von Bakterien besiedelt werden, müssen sie in den Blutstrom gelangt sein, auch Bakteriämie genannt. Eintrittspforten ins Blut entstehen durch Zahninfektionen Harnwegsentzündungen, Infektionen der Atemwege oder auch der Haut.

Endokarditiden sind aber auch eine mögliche Komplikation nach ärztlichen Eingriffen. Das Nutzen von Nadeln durch Drogenabhängige stellt ein Risiko dar, sowie Dialysebehandlungen. Alte und immungeschwächte Menschen entwickeln häufiger eine Endokarditis als gesunde Menschen.

Neben dieser weitaus häufigeren infektiösen Endokarditis, gibt es seltene nicht-infektiöse Endokarditiden, bei denen sich fibröse Blutgerinnsel ohne Bakterien oder andere Erreger an den Herzklappen bilden. Ursachen dafür sind zum Beispiel:

• Rheumatisches Fieber und andere Autoimmunerkrankungen
• Krebserkrankungen
• Sepsis
• Schwere Verbrennungen
• Schwere Nierenfunktionsstörungen

Symptome der Endokarditis

In vielen Fällen beginnt die infektiöse Endokarditis langsam und unauffällig. Dann äußert sie sich zum Beispiel durch ein allgemeines Krankheitsgefühl, leichte Temperaturerhöhung, Appetitlosigkeit, Herzrasen, Schwäche sowie Nachtschweiß und Gliederschmerzen.

Bei Fortschreiten der Erkrankung oder bei akutem Beginn zeigen sich hohes Fieber und Schüttelfrost als typische Symptome. Unbehandelt sind sowohl eine langsam voranschreitende Herzinsuffizienz, als auch eine akute kardiale Dekompensation möglich.

Durch Streuung der bakteriellen Ablagerungen über das Blutkreislaufsystem, sowie durch die Reaktion des Immunsystems kann es im Verlauf zusätzlich zu Symptomen verschiedenster Organe kommen. Dazu gehören:

• Haut: Einblutungen, insbesondere an Händen und Füßen
• Auge: Gesichtsfeldausfälle oder ein- bzw. Beidseitige Blindheit durch Einblutungen oder Gefäßverschlüsse in die Netzhaut; Einblutungen in die Bindehaut, die im Weiß des Auges sichtbar sind
• Niere: Niereninfarkte, Glomerulonephritis, Nierenversagen
• Milz: Milzinfarkte, Vergrößerung der Milz, Milzruptur (Riss der Milz)
• Gehirn: Enzephalitis (Entzündung des Gehirns), Schlaganfälle, Sinusvenenthrombose, Hirnblutungen

Wie wird eine Endokarditis diagnostiziert?

Nach einem Anamnesegespräch erfolgt zunächst eine körperliche Untersuchung.

Mit dem Stethoskop kann ein neues oder verändertes Herzgeräusch hörbar sein. Bei einer Kombination aus Herzgeräusch und Fieber muss immer an eine infektiöse Endokarditis gedacht werden. Außerdem werden bei Verdacht auf eine Endokarditis Blutkulturen, um Erreger nachzuweisen, und weitere Blutproben zur laborchemischen Untersuchung abgenommen. Blutwerte die auf eine Entzündung hinweisen sind erhöht. Sind bereits andere Organe wie Niere oder Leber betroffen, kann sich dies ebenfalls in den entsprechenden Blutwerten zeigen.

Wichtigstes Diagnosemittel ist die Echokardiographie, eine Ultraschalluntersuchung des Herzens. Mit ihr lassen sich Strömungsveränderungen und Klappendefekte nachweisen.

Orientierend kann diese Untersuchung durch aufsetzen des Ultraschallkopfes auf die Brustwand erfolgen. Zum sicheren Nachweis oder Ausschluss einer Endokarditis muss jedoch eine Echokardiographie durch die Speiseröhre (TEE) durchgeführt werden, weil sie genauere Ergebnisse liefert, als die Betrachtung des Herzens durch den Brustkorb.

Behandlung: Wie wird eine Endokarditis behandelt?

Wichtig ist eine rasche Gabe von Antibiotika für eine Dauer von 2-6 Wochen, bei einer künstliche Herzklappe noch länger. Eine Therapie mit Blutverdünnern muss gegebenenfalls pausiert oder umgestellt werden. Um den Verlauf zu beurteilen, werden einige Tage nach Beginn der Antibiose erneut Blutkulturen abgenommen. Nach Therapieabschluss erfolgt außerdem eine erneute TEE zur Kontrolle des Behandlungserfolgs.

Wenn die Behandlung zu keiner Besserung führt oder die Erkrankung zu viele Schäden an den Herzklappen verursacht hat, muss eine Herzklappenoperation in Betracht gezogen werden.

Nach überstandener Endokarditis besteht ein erhöhtes Risiko, dass die Erkrankung erneut auftritt. Deshalb ist es besonders wichtig, diesen Patienten vorsorglich Antibiotika zu geben, wenn sie sich einem zahnärztlichen Eingriff unterziehen. Dies gilt ebenso für Behandlungen des Magen-Darm-Traktes und in der Gynäkologie.

Risiken und Prognose

Unbehandelt ist eine infektiöse Endokarditis fast immer tödlich, indem sie die Herzfunktion zunehmend verschlechtert oder zu einer Blutvergiftung mit Multiorganversagen führt.

Die Infektion einer Herzklappe breitet sich gelegentlich auf umliegendes Gewebe aus und kann durch den Blutstrom verschleppt werden. So kann die Infektion einer Herzklappe auf die nächste übergreifen oder in die Tiefe fortschreiten und den Herzmuskel infizieren (Myokarditis). Auch herznahe Gefäße können betroffen sein und Aneurysmen ausbilden. Befallene Klappen können im Rahmen der Entzündung undicht werden und reißen, was zu einer akuten Herzinsuffizienz führen kann.

Typisch für Endokarditiden sind Embolien. Embolien sind verschleppte Gerinnsel oder Bakterienherde, die an anderen Stellen im Körper Gefäße verschließen können. Folge sind Organausfälle, wie Niereninfarkte, Seh- und Bewusstseinsstörungen.

Nach überstandener Endokarditis sind die Folgen der Entzündung nicht umkehrbar. Das Spektrum reicht von unbedeutenden kleinen Schäden bis hin zu schweren Klappendefekten. Die europäische Gesellschaft für Kardiologie gibt an, dass 20-30 % der Endokarditiden tödlich verlaufen. Die Prognose für den Einzelnen hängt von der Ausbreitung der Erkrankung, Zeitpunkt des Behandlungsbeginn und von seinen Vorerkrankungen ab.

Wie kann einer Endokarditis vorgebeugt werden?

Es gibt verschiedene Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe durch Gabe eines Antibiotikums, wobei allerdings kein eindeutiger Konsens besteht, sodass die Entscheidung dafür oder dagegen stets einzelfallabhängig getroffen wird.

Grundsätzlich ist bei Einbringen von Fremdmaterial in Herz oder Gefäßsystem (z.B. Stent, Herzschrittmacher) bei allen Patienten und Patientinnen eine Antibiose zur Vorbeugung einer Endokarditis empfohlen.

Zusätzlich sollten Personen, die ein besonderes Risiko für eine Endokarditis haben, bei Eingriffen in Mund-Rachen-Raum, Magen-Darm-Trakt, Urogenitaltrakt, sowie an Haut, Weichteilen und den Atemwegen eine Endokarditisprophylaxe erhalten, wenn im operierten Bereich eine Infektion besteht. Zu dieser Hochrisikogruppe zählen, je nach Empfehlung, Patienten und Patientinnen mit künstlichen Herzklappen, einer Endokarditis in der Krankheitsgeschichte und verschiedenen angeborenen Herzfehlern.

Welche Ärzte sind Spezialisten für die Endokarditis?

Eine Endokarditis wird als Herzerkrankung durch eine Kardiologin oder einen Kardiologen, bzw. Internistin oder Internisten diagnostiziert und behandelt. Gegebenenfalls muss die Betreuung auf einer Intensivstation erfolgen. Falls eine Klappenoperation notwendig ist, fällt deren Durchführung und Nachbehandlung in den Fachbereich der Herzchirurgie.

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Quellen:

• leitlinien.dgk.org/2010/kommentierte-zusammenfassung-der-leitlinien-der-european-society-of-cardiology-zur-infektiosen-endokarditis-neuauflage-2009/
• Netters Innere Medizin, 2. Auflage, Thieme Verlag.
• Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7
• Erdmann: Klinische Kardiologie. 8. Auflage Springer 2011, ISBN: 978-3-642-16480-4