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Was ist eine Kiefernekrose?
Die Kiefernekrose, also das Absterben der Hart- und Weichgewebe im Bereich des Kiefers, begegnet dem Zahnarzt in Praxis und Klinik in der letzten Zeit sehr gehäuft. Gerade deshalb sind Therapieverfahren bei diesen Patienten zum Teil sehr schwierig und auch die Verhaltensweisen des Zahnarztes werden immer wichtiger. Es existieren verschiedene Mechanismen, die zu einer Kiefernekrose führen können. Karzinome im Kopf-Hals-Bereich, Bestrahlungen in diesem Gebiet oder Medikamente können auslösende Faktoren sein.
Gerade Bisphosphonate und RANK-Ligand-Inhibitoren sind Medikamente, die den Knochenstoffwechsel beeinflussen können und so eine Nekrose des Kiefers hervorrufen können. Die Kiefernekrose ist keine neue Erkrankung. Schon zur Zeit der Industrialisierung wurden Fälle aufgenommen, in denen Arbeiter, die mit weißem Phosphor in Berührung kamen, Kiefernekrosen aufwiesen (“phossy jaw”). Heute, zu Zeiten der Bestrahlung, findet man vermehrt Patienten, die das Erkrankungsbild der Kiefernekrose haben.
Typisch für eine Kiefernekrose ist Knochen, der freiliegt und keinerlei Heilungstendenzen aufweist. Man unterteilt die Kiefernekrose dabei noch weiter auf: Bei einer Osteoradionekrose beispielsweise hat sich der Patient in Vergangenheit einer radioaktiven Strahlung im Kopf-Hals-Bereich ausgesetzt. Bei einer Bisphosphonat-assoziierten Nekrose ist die Medikamenteneinnahme des Patienten positiv. Hier kann man auch verschiedene Stadien der Kiefernekrose anführen, die vom Stadium I bis zum Stadium III reichen.
Bisphosphonate und RANK-Ligand-Inhibitoren und ihr Einfluss auf den Kiefer
Eine medikamenten-assoziierte Kiefernekrose ist meist Folge der Anwendung von Bisphosphonaten und RANKL-Inhibitoren (Denusomab). Eine Reihe bösartiger und gutartiger Tumore können mit diesen Medikamentenklassen behandelt werden. Das multiple Myelom, Prostata- und Mamma-Karzinome oder andere benigne Knochentumoren können hiermit behandelt werden. Großen Stellenwert hat hier die oft vorkommende Osteoporose, die ebenfalls hierdurch behandelt werden kann.
Nun ist der Knochen des Menschen kein statisches System, sondern durch stetigen Knochenauf- und abbau ein sehr dynamisches System. Osteoblasten (Knochenaufbauende Zellen) und Osteoklasten (Knochenabbauende Zellen) sind streng mit dem RANKL-System verknüpft. Auch die Vaskularisierung des Kiefers ist durch feinste Kapillarnetzwerke engmaschig miteinander verbunden. Bei Bestrahlungen im Kopf-Hals-Bereich wird daher neben den Tumorzellen auch das gesunde Gewebe des Kiefers angegriffen, es kommt zu massiven Zellschäden am Hart- und Weichgewebe, sowie auch zu Schäden der Speicheldrüsen, da auch hier die Zellen untergehen und durch fibrotisches Gewebe ersetzt werden (sogenannte Mundtrockenheit, Xerostomie). Bisphosphonate ihrerseits haben die Fähigkeit die Osteoklastenaktivität zu senken, was im Rahmen einer Osteoporose oder skelettalen Metastasen genau das Ziel ist.
Allerdings führt dies auch gleichzeitig dazu, dass zum Beispiel mikroskopisch kleinste Frakturen im Kiefer unter der Inhibition der Knochenabbauenden Zellen nicht vernünftig ausheilen können. Darüberhinaus werden auch Osteoklasten, Fibroblasten und vorallem auch Zellen, die Blutgefäße aufbauen können (sog. EPCs, endothelial progenitor cells), durch Bisphosphonate stark beeinträchtigt in ihrer Funktion. Die Störung beruht hier auf der Tatsache, dass Bisphosphonate die Funktion des Mevalonatstoffwechsels inhibieren. Dieser Stoffwechsel ist unabdingbar für eine gesunde Knochenbilanz. Im Falle eines Tumors ist es erwünscht, ihn zu unterbrechen, weil man hierdurch auch die Bildung neuer Tumorzellen verhindern kann. Dennoch werden dabei auch gesunde Zellen des Knochenstoffwechsels angegriffen, die dann letztendlich in einer stark verminderten Zellmotilität und Viabilität und einer gestörten Zytoskelettarchitektur münden, deren Folgen dann der Zelltod sind.
Diagnose einer Kiefernekrose
Hauptsymptome einer Kiefernekrose sind freiliegender, nicht therapierbarer Knochen, der auch nach Wochen (sechs bis acht Wochen) nicht abgeheilt ist. Radiologisch sieht man im Knochen Sequesterbildungen und Frakturen im Kieferknochen. Weiteres Zeichen kann eine persistierende Alveole sein: Auch Wochen nach einer Zahnextraktion hat sich die Alveole nicht zurückgebildet, sondern ist radiologisch komplett sichtbar.
Zu den Ursachen einer Kiefernekrose zählen ein gestörter Knochenstoffwechsel, nicht behandelte Parodontitiden, apikale Aufhellungen, chirurgische Eingriffe (Implantationen, Zahnextraktionen ohne folgender plastischer Deckung) oder entzündliche Prozesse anderer Natur (Schleimhaut, Zähne).
Kiefernekrosen Behandlung und Operation
Eine Verbesserung oraler Mundhygieneverhältnisse in Verbindung oraler Antibiosen kann während eines sehr frühen Erkrankungsstadiums zur Besserung der Nekrose führen. In den meisten Fällen muss allerdings chirurgisch interveniert werden. Bei lokalem nekrotischem Knochen wird dieser vollständig abgetragen und möglichst mehrschichtig unter Zuhilfenahme von Knochenersatzmaterialien gedeckt. Sind die Nekrosen ausgedehnter als angenommen, kann die Wundheilung über intravenöse Antibiotika und nasogastrale Sondenkosternährung gefördert werden.
Hierbei werden Breitspektrumantibiotika wie Amoxicillin (Augmentan) verwendet. Weitere Therapieansätze beruhen darauf, dass man annimmt, dass die Entstehung der Kiefernekrose ein multifaktorielles Problem ist. Zu diesem zählen beispielsweise die Hemmung der Zellfunktionen durch Medikamente, immunsupprimierte Patienten oder der pH-Wert der Zellen. Man versucht unter dieser Annahme, die Angiogenese, also die Bildung neuer Blutgefäße, der Zellen im Kieferknochen anzukurbeln, indem man Erythropoietin (EPO) und Substanzen, die im Mevalonatstoffwechsel vorkommen, verabreicht.
Die Kiefernekrose ist ein immer häufiger auftretendes Problem der heutigen Zeit. Gerade deshalb ist die sorgfältige antibiotische Abschirmung und Deckung nach Zahnextraktionen sowie das Schaffen optimaler Mundhygiene und selbstverständlich die Aufklärung des Patienten unabdingbar für Prävention und Früherkennung der Kiefernekrose.
Quellen:
http://medizinundaesthetik.de/de/leistungen/knochennekrosen.html