Lupus Erythematodes

Was genau ist Lupus erythematodes (LE)?

Der Lupus erythematodes zählt zu einer speziellen Gruppe chronisch-entzündlicher Autoimmunerkrankungen, den sogenannten Kollagenosen.

Das Erkrankungsbild beruht auf der körpereigenen Bildung von Autoantikörpern gegen Zellkernbestandteile. Dabei handelt es sich um fehlprogrammierte Antikörper, welche sich gegen die körpereigenen Zellen richten. Beim LE kommt es in Folge dieser Autoantikörper zu einer entzündlichen Schädigung des Bindegewebes im Bereich der Gefäße.

Das Erkrankungsbild des LE untergliedert sich in zwei Hauptgruppen: Den systemischen und den kutanen Lupus erythematodes. Beim systemischen LE handelt es sich um eine schwerwiegende Erkrankung, die theoretisch jedes Organsystem betreffen kann, während sich der kutane LE auf die Haut beschränkt. Beiden Verlaufsformen ist jedoch das Auftreten des charakteristischen, im Gesicht lokalisierten Schmetterlingserythem (Schmetterlingsflechte) gemein. Dies ist eine schmetterlingsartige Rötung, die sich häufig bei betroffenen Patienten zeigt.

Der kutane Lupus erythematodes unterteilt sich nochmals in vier Unterformen, den akut kutanen LE (ACLE), den subakut kutanen LE (SCLE), den chronisch kutanen LE (CCLE) und den intermittierend kutanen LE (ICLE).

Beim akut kutanen LE handelt es sich um eine akut verlaufende Erscheinungsform des kutanen LE, bei welcher – anders als bei den anderen kutanen Formen - auch verschiedene Organsysteme betroffen sein können. Die Hautveränderungen treten bei dieser Verlaufsform meist nach Sonnenexposition auf und heilen ohne Narbenbildung wieder ab.

Der subakut kutane LE beschreibt eine Verlaufsform, die als Zwischenform des systemischen LE und des chronisch kutanen LE angesehen wird. Hier zeigen sich sowohl Hautveränderungen wie beim chronisch kutanen LE als auch Organbeteiligungen wie beim systemischen LE, wobei die Symptome im Vergleich zum systemischen LE meist milder ausgeprägt sind. Der subakut kutane LE kann zudem in einen systemischen LE übergehen.

Der chronisch kutane LE umfasst weitere drei Unterformen, von denen der chronisch diskoide LE die häufigste Manifestationsform darstellt. Daneben zählen noch der Lupus erythematodes profundus und der Chilbain Lupus erythematodes zu dieser Untergruppe.

Der intermittierend kutane LE (auch LE tumidus genannt) kennzeichnet sich durch eine besonders hohe Lichtempfindlichkeit.

Eine weitere Verlaufsform neben dem systemischen und dem kutanen LE stellt der medikamenteninduzierte LE dar. Für diese Verlaufsform charakteristisch ist das Auftreten Lupus-ähnlicher Symptome, die mit der Einnahme eines Medikaments assoziiert sind (z.B. bestimmte Medikamente, die zur Therapie von Herzrhythmusstörungen und Bluthochdruck eingenommen werden) und nach Absetzten des Medikaments spontan rückläufig sind.

In Deutschland sind Frauen in etwa viermal so häufig von der Erkrankung betroffen wie Männer, wobei der Altersgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr liegt. Die Risikogruppe umfasst also primär Frauen im gebärfähigen Alter. Alleinig der medikamenteninduzierte LE tritt bei Männern häufiger als bei Frauen auf. Global betrachtet ist die Erkrankungswahrscheinlichkeit in nicht-weißen Bevölkerungsgruppen viel höher als in hellhäutigen Bevölkerungsgruppen.

Der kutane LE kommt als Erkrankungsform zudem zehnmal so häufig vor wie der systemische LE.

Was sind die Ursachen für Lupus erythematodes?

Die genaue Krankheitsursache ist bislang weitestgehend unbekannt. Allerdings wird eine multifaktorielle Genese für wahrscheinlich gehalten, d.h. das Krankheitsauftreten wird am ehesten durch ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren bedingt. Hierzu zählen genetische Veränderungen, hormonelle Faktoren, Störungen im Immunsystem und Umweltfaktoren wie Infektionen oder Exposition gegenüber UV-Strahlung.

Zu den Faktoren, die speziell das Auftreten des kutanen LE begünstigen, zählen: Rauchen, die Einnahme spezieller Medikamente (z.B. Hydrochlorthiazid) und die UV-Exposition.

Beim subakut kutanen LE besteht ein Zusammenhang zwischen dem Krankheitsauftreten und dem Nachweis bestimmter Antigene (die humanen Leukozytenantigene HLA B8, DR2 und DR3).

Welche Symptome können bei Lupus erythematodes auftreten?

Allgemeinsymptome:

Beim systemische LE leiden nahezu alle Patienten unter Allgemeinsymptomen wie Fieber, Müdigkeit oder Gewichtsverlust.

Bewegungsapparat:

95% der Patienten sind zudem von Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen oder Gelenkentzündungen betroffen.

Haut:

Bei circa 2/3 der Patienten liegt eine Photosensitivität, das heißt eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber UV-Strahlung, vor. Diese begünstigt das Auftreten von Ausschlägen und die Verschlimmerung bereits bestehender Krankheitssymptome nach UV-Exposition.

In 50% der Fälle tritt bei Betroffenen das bereits anfänglich erwähnte Schmetterlingserythem auf. Hierbei handelt es sich um eine schmetterlingsförmige, symmetrische Gesichtsrötung und Hautschuppung, die im Bereich von Nase, Stirn und Wangen lokalisiert ist.

An der Haut können sich zudem weitere Veränderungen zeigen. Hierzu zählen:

• Diskoides Erythem: rötliche, scheibenförmige Hautareale, oft bedeckt mit Schuppen und Krusten
• Makulöses Exanthem: fleckförmiger Hautausschlag
• Periunguale Teleangiektasien: sichtbare Erweiterungen der oberflächlichen, kleinen Blutgefäße im Bereich von Finger- und Zehennägeln
• Haarausfall
• Raynaud-Syndrom: Abblassen der Finger infolge von Kälteeinwirkung oder Stress, kurz darauf färben sich die Finger aufgrund eines Sauerstoffmangels typischerweise blau, bevor sie nach einigen Minuten infolge einer reaktiv gesteigerten Durchblutung erröten
• Livedo racemosa: blitzfigurenartige, bizarr anmutende Rötung der Haut

Nervensystem

Im Rahmen eines systemischen LE kann auch das Nervensystem betroffen sein. Es können Psychosen, Kopfschmerzen und Einschränkungen der kognitiven Fähigkeiten auftreten.

Lunge

Bei etwa 50 -70% der Patienten tritt im Krankheitsverlauf eine Rippenfellentzündung (Pleuritis) mit wiederkehrenden Flüssigkeitsansammlungen im Bereich zwischen Brustwand und Lunge auf (Pleuraerguss). Dies geschieht häufig im Rahmen einer hohen Krankheitsaktivität. Die Rippenfellentzündung wird meist von einer Lungenentzündung (Lupuspneumonie) begleitet.

Herz

In einigen Fällen kommt es beim systemischen LE zu einer Krankheitsbeteiligung des Herzens. Mögliche Manifestationsformen sind dabei:

• Herzbeutelentzündung mit Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel (Perikarditis mit Perikarderguss)
• Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
• Entzündung der Herzinnenhaut (Libman-Sacks-Endokarditis)
• Krankheitsbeteiligung der Herzgefäße

Niere

In der Hälfte der Erkrankungsfälle liegt beim systemischen LE eine Nierenbeteiligung im Sinne einer Lupusnephritis vor. Dies ist eine entzündliche Erkrankung der Niere, bei der es je nach Schweregrad zu einer erheblichen Schädigung der Nierenfunktion kommen kann. Daher ist die Nierenbeteiligung auch maßgeblich prognosebestimmend für den Krankheitsverlauf.

Magen-Darm-Trakt

Neben allgemeinen Symptomen wie Übelkeit und Durchfall, können eine Entzündung der Lippen (Cheilitis), der Speiseröhre (Ösophagitis) oder der Leber (Hepatitis) auftreten.

Augen

Im Rahmen einer Augenbeteiligung kann es zu einer Bindehautentzündung oder einer starken Augentrockenheit (Sicca-Syndrom) kommen.

Schwangerschaft

Männliche und weibliche LE-Patienten weisen vermutlich eine normale Fruchtbarkeitsrate auf, auch wenn die Studienlage hierzu nicht eindeutig ist.

Jedoch stellt eine Schwangerschaft bei LE-Patienten immer eine Risikoschwangerschaft dar. So zeigt sich ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten, Fehlgeburten und intrauterine (innerhalb der Gebärmutter) Wachstumsverzögerung des Fetus. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für Herzfehler beim Neugeborenen.

Daher wird Patienten mit einem systemischen LE und einer hohen Krankheitsaktivität von einer Schwangerschaft abgeraten. Erst nachdem die Erkrankungsaktivität für mindestens 6 Monate erfolgreich unterdrückt wurde, soll eine Schwangerschaft erwogen werden.

Medikamenteninduzierter LE

Bei dieser Verlaufsform können die folgenden Symptome auftreten:

• Entzündung mehrerer Gelenke (Polyarthritis)
• Herzbeutel- und Rippenfellentzündung (Perikarditis und Pleuritis)
• Muskelschmerzen
• Ausschläge

Akut kutaner LE

Der akut kutane LE kann klinisch in zwei Erscheinungsformen zu Tage treten.

• Lokalisierte Form: Charakteristisch für diese Form ist das Schmetterlingserythem (die Schmetterlingsflechte), bei welchem es sich um eine schmetterlingsförmige, wenig bis kaum schuppende Rötung im Bereich von Nase, Wangen und Stirn handelt. Diese kann entweder nur kurzzeitig sichtbar sein oder über Wochen persistieren.
• Generalisierte Form: Hier zeigt sich typischerweise ein fleckig-knotiger Ausschlag. Dieser kann an lichtexponierten Arealen, Handflächen und Fußsohlen, in den Finger- und Zehenzwischenräumen, an den Fingerrückseiten oder am ganzen Körper lokalisiert sein. Zudem können Rötungen und sichtbare Gefäßerweiterungen im Bereich der Nagelfalz auftreten. Im akuten Krankheitsschub kann es zudem zu Rötungen, oberflächlichen Läsionen oder Geschwüren im Bereich der Mund- und Nasenschleimhaut kommen.

Subakut kutaner LE

Bei dieser Form zeigen sich ähnlich wie beim systemischen LE meist Allgemeinsymptome wie Muskel- und Gelenkschmerzen, Krankheitsgefühl oder eine Augen- und Mundtrockenheit (Sicca-Syndrom).

An der Haut kommt es meist zu folgenden Veränderungen: Scharf begrenzte, rötliche, ringförmige bis ovale Erhebungen, die meist von einer Schuppenschicht bedeckt sind und an die Hautveränderungen beim Erkrankungsbild Psoriasis vulgaris erinnern. Nach dem Abheilen der Läsionen bleiben häufig depigmentierte Areale zurück, d.h. Hautstellen, die heller als die gesunde, umgebende Haut erscheinen. Nur selten kommt es jedoch zu einer Narbenbildung.

Die Hautveränderungen beim subakut kutanen LE treten bevorzugt an lichtexponierten Arealen, den Streckseiten der Arme sowie an Bauch und Rücken auf.

Chronisch kutaner LE

Chronisch diskoider LE: Hier kommt es zu folgenden, charakteristischen Hautveränderungen, die hauptsächlich an lichtexponierten Arealen wie dem Gesicht lokalisiert sind. Nur selten treten die Hautveränderungen auch an Bauch, Rücken oder den Oberarmen auf.

• Scheibenförmige, scharf begrenzte Erhebungen mit Schuppenbildung
• Im Zentrum der Erhebungen kommt es zu einem sogenannten Hautschwund (Atrophie)
• Starke Berührungsempfindlichkeit, die sich langsam kreisförmig von der betroffenen Stelle weg ausbreitet
• Abheilung der Läsionen mit Narbenbildung: meist bleibt eine blasse Narbe im Zentrum der Läsionen zurück, am behaarten Kopf kann es an betroffenen Stellen zum Haarausfall kommen

LE profundus: Bei dieser Form des chronisch kutanen LE finden sich schmerzhafte, gerötete Knötchen, die bis ins Unterhautfettgewebe reichen und unter Narbenbildung abheilen. Lokalisiert sind sie meist am Gesäß, den Oberschenkeln und im Gesicht.

Chilbain-LE: Hier zeigen sich druckschmerzhafte, dunkelrote Knötchen, die teilweise mit Geschwürbildung einhergehen und hauptsächlich an Fingern und Zehen lokalisiert sind.

Intermittierend kutaner LE

Diese Variante kennzeichnet sich durch eine besonders hohe Lichtempfindlichkeit. Daher treten die für diese Form typischen rötlichen Erhebungen und Knoten bevorzugt an lichtexponierten Arealen auf (Gesicht, Dekollté, Armstreckseiten und oberer Rücken).

Wie stellt man Lupus erythematodes fest ?

Systemischer LE

Diagnosestellung und Therapiebeginn erfolgen aufgrund des schleichenden Krankheitsbeginns und der unspezifischen Symptompräsentation häufig mit Verzögerung.

Besteht aufgrund der klinischen Symptomatik oder der Anamnese der Verdacht für das Vorliegen eines LE, so wird zunächst eine Blutentnahme durchgeführt, um die Höhe eines für die Krankheit bedeutsamen Antikörpertiters zu bestimmen (ANA = antinukleäre Antikörper). In der Regel überschreitet dieser bei betroffenen Patienten einen bestimmten Schwellenwert und gilt als erster Hinweis für das Vorliegen der Erkrankung.

In einer umfänglichen Analyse wird die Blutprobe zudem auf das Vorliegen weiterer, im Falle der Erkrankung typischerweise veränderter, Parameter und Antikörper untersucht. Es gibt verschiedene Antikörper, die bei betroffenen Patienten gehäuft vorkommen. Zudem zeigen sich bei Erkrankten weitere Veränderungen im Blutbild: Erkrankte weisen häufig ein Mangel an weißen und roten Blutkörperchen auf und leiden an einer Blutarmut. Zudem liegen oft erhöhte Entzündungsparameter und im Fall einer Nierenbeteiligung erhöhte Nierenwerte vor.

Im nächsten Schritt werden die einzelnen Symptome des Patienten mithilfe von vorgegebenen Klassifikationskriterien erfasst. Anhand der jeweils vorliegenden Symptome ergeben sich weitere notwendige Untersuchungen, die anschließend bei einem Spezialisten veranlasst werden.

Um die Photosensibilität zu testen, wird meist eine Photoprovokation mit UV-Licht durchgeführt, d.h. die Haut wird mit UV-Licht bestrahlt und die auftretende Haut-Reaktion beobachtet. Aufgrund der Empfindlichkeit der Haut gegenüber UV-Licht, löst die UV-Exposition bei Patienten mit LE typischerweise eine Hautrötung aus.

Des Weiteren wird häufig eine Hautbiopsie durchgeführt. Hierbei wird ein kleines Hautstück entnommen und mikroskopisch untersucht. Somit können die für die Erkrankung typischen Antikörperablagerungen und entzündlichen Veränderungen in der Haut nachgewiesen werden.

Sollte der klinische Verdacht für das Vorliegen einer Nierenbeteiligung bestehen (sogenannte Lupusnephritis), so wird zur Abklärung eine Nierenbiopsie (Entnahme eines kleinen Stücks Nierengewebe) durchgeführt.

In einigen Fällen, in denen ein konkreter Verdacht für das Vorliegen einer Rippenfellentzündung mit Ergussbildung (Pleuritis mit Pleuraerguss) besteht, wird eine Punktion dieser Ergussflüssigkeit durchgeführt. So kann die Flüssigkeit im Anschluss im Labor untersucht werden.

Medikamenteninduzierter LE

Beim Vorliegen dieser Verlaufsform finden sich typischen Antikörperkonstellationen in der Blutuntersuchung.

Kutaner LE

Diese Form kann in der Regel diagnostisch vom systemischen LE durch Unterschiede in der Hautbiopsie abgegrenzt werden.

Die einzelnen Unterformen des kutanen LE zeigen zudem in einigen Fällen unterschiedliche Antikörperkonstellationen in der Blutuntersuchung.

Wie erfolgt die Behandlung und Therapie von Lupus erythematodes?

Für alle Patienten mit einem LE gilt, dass sie regelmäßig eine Lichtschutzsalbe auftragen und die direkte Sonnenexposition meiden sollten.

Systemischer LE

Zusätzlich kann beim systemischen LE eine medikamentöse Therapie erfolgen, um die Symptome zu lindern und die Anzahl an Phasen mit erhöhter Krankheitsaktivität (Exazerbationen) zu reduzieren.

Bei leichten Verläufen ohne Beteiligung lebenswichtiger Organe kommen hierfür schmerz- und entzündungshemmende Substanzen (sogenannte NSAR = nicht steroidale Antirheumatika) und Medikamente gegen Malaria (Hydroxychloroquin) zum Einsatz. Bei entzündlichen Schüben werden zudem Glucocorticoide (Cortison-Varianten) in das Therapieregime mit aufgenommen.

Im Fall eines schweren Verlaufs mit Beteiligung lebenswichtiger Organe werden meist Glucocorticoide zur Behandlung eingesetzt. Teilweise werden diese mit einem immunsuppressiven Medikament kombiniert (meist Azathioprin, alternativ auch Methotrexat oder andere Immunsuppressiva).

Bei Vorliegen einer Nierenbeteiligung (Lupusnephritis) kommen ebenfalls Glucocorticoide und Immunsuppressiva zur Anwendung. Zusätzlich können weitere Maßnahmen zum Schutz der Nierenfunktion ergriffen werden.

Kutaner LE

Beim kutanen LE erfolgt in der Regel eine topische Therapie, d.h. eine Therapie, bei der die Medikamente lokal auf die betroffenen Hautstellen aufgetragen und nicht als Tabletten eingenommen werden. Hier kommen meist Glucocorticoide zum Einsatz. Alternativ können auch das Immunsuppressivum Tacrolismus, mit Vitamin-D verwandte Präparate und Antibiotika (Makrolide) angewandt werden. Im Fall eines sehr schweren Verlaufs muss zusätzlich zur lokalen Therapie ein Antimalariamittel (Hydroxychloroquin) eingenommen werden.

Wie sind Prognose und Heilungschancen bei Lupus erythematodes?

Systemischer LE

Der Erkrankung kann sowohl akut als auch subakut verlaufen. Am häufigsten zeigt sich jedoch ein chronisch-rezidivierender Verlauf, wobei zwischen den einzelnen Krankheitsschüben meist jahrelange Remissionsphasen (Phasen ohne jegliche Krankheitsaktivität und -symptome) liegen. Sonnenlichtexposition, Infektionen, Operationen und Schwangerschaft können die einzelnen Schübe auslösen. Nach den Wechseljahren treten die Schübe bei Frauen meist weniger häufig auf.

In Ländern mit hohem Entwicklungsgrad leben ca. 95% der Patienten nach Diagnosestellung noch mindestens 10 Jahre. Die genaue Prognose ist jedoch individuell verschieden und variiert je nach Krankheitsverlauf. Insbesondere wirkt sich eine geringe Entzündungsaktivität günstig auf die Prognose aus. Vorteilhaft ist zudem eine frühe Diagnostik und Behandlung von Nierenschäden, da so eine schwere Nierenerkrankung verhindert werden kann. Des Weiteren weisen Lupus-Patienten ein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen auf.

Medikamenteninduzierter LE

Nach Absetzen der Medikamente bilden sich die Krankheitssymptome in der Regel spontan zurück.

Kutaner LE

Der kutane LE zeigt meist einen chronischen Verlauf mit Wechsel aus Besserung und Rückfällen. In 5% der Fälle kann der kutane LE in einen systemische LE übergehen, was bei der häufigen Unterform des chronisch diskoiden LE allerdings nur extrem selten geschieht.

Auch der intermittierend kutane LE hat meist eine sehr gute Prognose; teilweise bilden sich hier die Krankheitssymptome sogar spontan zurück.

Welche Ärzte und Kliniken können Lupus erythematodes diagnostizieren und behandeln?

Diagnostik und Behandlung des Lupus erythematodes erfolgen meist durch ein interdisziplinäres Team, das sich aus Ärzten verschiedener Fachbereiche zusammensetzt.

Rheumatologen sind die Fachärzte, die primär für Diagnostik und Behandlung des Lupus erythematodes als rheumatologisches Erkrankungsbild zuständig sind. Im Fall einer Organbeteiligung sollten je nach betroffenen Organsystemen weitere Spezialisten hinzugezogen werden.

Hierzu zählen:

• Dermatologen (Hautärzte): bei Hautveränderungen
• Neurologen (Fachärzte für Erkrankungen des Nervensystems): bei Beteiligung des Nervensystems
• Pneumologen (Lungenfachärzte): bei Lungenbeteiligung
• Kardiologen (Herzfachärzte): bei Herzsymptomatik
• Nephrologen (Nierenfachärzte): bei Nierenbeteiligung
• Gastroenterologen (Fachärzte für Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts): bei Magen-Darm-Beschwerden
• Ophthalmologen (Augenärzte): bei Augenbeteiligung

Bei auffälligen Symptomen kann ein niedergelassener Internist erste Untersuchungen durchführen und den Patienten zu den jeweiligen Spezialisten überweisen.

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Quellen

• next.amboss.com/de/article/dT0op2
• next.amboss.com/de/article/Uh0bWf
• www.msdmanuals.com/de-de/heim/knochen-,-gelenk-und-muskelerkrankungen/autoimmunerkrankungen-des-bindegewebes/systemischer-lupus-erythematodes-sle
• flexikon.doccheck.com/de/Livedo_racemosa
• flexikon.doccheck.com/de/Schmetterlingserythem
• flexikon.doccheck.com/de/Diskoider_Lupus_erythematodes
• www.lupuscheck.de/lupus/diagnose.html