Makuladegeneration (AMD)

Was ist die Makula?

Die Makula oder Makula lutea („gelber Fleck“) ist Bestandteil des Auges, genauer gesagt der Netzhaut. Die Netzhaut (Retina) dient im Auge dazu, einfallendes Licht durch einen komplizierten chemischen Prozess in elektrische Signale umzuwandeln. Diese werden vom Sehnerv an das Gehirn weitergeben und dort zu visuellen Informationen umgewandelt.

Die Netzhaut besteht aus verschiedenen Schichten, die vom einfallenden Licht erst durchdrungen werden müssen. In der innersten Schicht sitzen dann die Photorezeptorzellen, die für die Generierung der elektrischen Signale verantwortlich sind. Man unterscheidet Zapfenzellen, die vor allem für das Sehen bei Tageslicht und die Farbwahrnehmung zuständig sind, von Stäbchenzellen. Diese wiederum ermöglichen vor allem das Sehen bei geringem Lichteinfall. Die Photorezeptorzellen werden vom retinalen Pigmentepithel versorgt.

In der Makula liegen die meisten für die Wahrnehmung von Farben verantwortlichen Sinneszellen, die Zapfenzellen. Zentrum der Makula ist die so genannte Fovea centralis, der Ort des schärfsten Sehens. Hier befinden sich keine Gefäße, sondern ausschließlich Zapfenzellen. Obwohl die Makula nur einen geringen Teil der Netzhaut einnimmt, ist fast die Hälfte der gesamten Sehrinde für die Umwandlung dieser Signale verantwortlich. Dies verdeutlicht die besondere Rolle der Makula für den Sehvorgang.

Was bedeutet Makuladegeneration?

Die häufigste Ursache für die Makuladegeneration ist das Alter. Daher spricht man allgemein auch von altersbedingter Makuladegeneration oder AMD. Eine entscheidende Rolle spielt hierbei das Retinale Pigmentepithel. Es dient unter anderem dazu, die Sinneszellen mit Nährstoffen zu versorgen und die beim Erzeugen visueller Signale anfallenden Stoffwechselprodukte aufzunehmen. Mit zunehmendem Lebensalter lagern sich mehr und mehr dieser Stoffwechselprodukte in den Pigmentepithelzellen ab, bis diese ihre Funktion nicht mehr ausüben können. In der Folge können die Sinneszellen nicht mehr ernährt werden und sterben ab. Dies zieht massive Beeinträchtigungen des Sehvermögens bis hin zur Erblindung nach sich.

Bei der oben beschriebenen Form der AMD handelt es sich um die so genannte „trockene“ Makuladegeneration. Daneben existiert die „feuchte“ Altersbedingte Makuladegeneration. Sie tritt bei Weitem nicht so häufig auf (das Verhältnis ist etwa 1:10), ist jedoch aggressiver und schreitet rascher voran. Bei der feuchten AMD kommt es zum Einsprossen von Blutgefäßen in das Pigmentepithel oder den Bereich unter der Retina. Diese Gefäße stammen aus der sogenannten Choroidea, einer gefäßreichen Schicht, die die Netzhaut mit Blut versorgt.

Vermittelt wird dieser Vorgang vermutlich durch den epithelialen Wachstumsfaktor (VEGF). VEGF ist ein Botenstoff des Körpers, der in fast allen Geweben vorkommt und Wachstumsvorgänge steuert. Die neu gebildeten Blutgefäße erweisen sich bei der feuchten AMD aber als instabil und reißen ein. Die Einblutungen schädigen die Sinneszellen, dabei kommt es oft zu einem schlagartigen (Teil-) Verlust der Sehkraft.

Die altersassoziierte Makuladegeneration ist in Industrienationen die häufigste Ursache für eine Erblindung bei Patienten über 50 Jahren. Aufgrund des Bevölkerungswachstums und der zunehmend älter werdenden Gesellschaften wird vermutet, dass die Anzahl an Erkrankungen in den nächsten Jahren weiter zunehmen wird. Mit etwa 85% aller Fälle ist die trockene Form der AMD deutlich häufiger anzutreffen. Männer und Frauen sind in etwa gleich häufig betroffen.

Makuladegeneration Symptome

Typische Symptome einer AMD sind Verminderung der Sehschärfe und der Fähigkeit, Farben zu sehen sowie zentrale Gesichtsfeldausfälle. Oft sehen die Betroffenen im Zentrum des Bildes einen grauen Schatten, sodass fixierte Objekte nicht mehr richtig wahrgenommen werden können. Das macht es für Betroffene schwer, zu lesen, sich in ihrer Umgebung zurecht zu finden und Personen zu erkennen. Vor allem bei der feuchten Form der Makuladegeneration kann es auch zur Verzerrung von Objekten kommen.

Nicht alle Patienten mit einer Makuladegeneration beklagen auch entsprechende Symptome. Man vermutet, dass bei über 30% aller über 85-Jährigen eine Makuladegeneration vorliegt, wobei nicht alle Sehstörungen beklagen. Gerade die trockene AMD nimmt oft einen schleichenden Verlauf, sodass die Betroffenen lange Zeit nur milde Einschränkungen wahrnehmen.

Im Gegensatz dazu verläuft die feuchte Form viel schneller und die Seheinschränkung wird stärker wahrgenommen. Bei Einblutungen kann es auch zum plötzlichen Verlust der Sehschärfe kommen.

Was sind die Ursachen einer Makuladegeneration?

Das Absterben der Sinneszellen selbst kommt, wie oben beschrieben, durch den Funktionsverlust des Retinalen Pigmentepithels zustande. Was allerdings die Ursachen für diesen Funktionsverlust sind, darüber kann zurzeit nur spekuliert werden. Forscher haben in den letzten Jahren aber einige Risikofaktoren benannt, die das Entstehen einer AMD begünstigen könnten.

Dazu gehören Erkrankungen, die kleine Blutgefäße betreffen (also auch die der Choroidea), wie Arteriosklerose und Diabetes. Zudem spielen Alter und Lebenswandel eine wichtige Rolle. Rauchen gilt in diesem Zusammenhang als besonders ungünstig, aber auch eine einseitige Ernährung und fettreiches Essen können eine AMD begünstigen, da es zu einem Mangel an bestimmten Vitaminen kommt. Auch eine familiäre Vorbelastung kann die Entstehung der Makuladegeneration begünstigen.

Wie wird eine AMD diagnostiziert?

Um eine Makuladegeneration zu diagnostizieren, wird zunächst eine ausführliche Anamnese erhoben. Die typische Symptomatik mit zentralem Grauschleier und Sehschärfenverlust weist meist schon sehr früh auf das Vorliegen einer AMD hin. Um die Verdachtsdiagnose zu sichern, folgt dann eine Untersuchung des Augenhintergrundes mittels der sogenannten Ophthalmoskopie.

Hierbei handelt es sich um eines der wichtigsten diagnostischen Instrumente in der Augenheilkunde. Meist erhalten die Patienten im Vorwege der Untersuchung spezielle Augentropfen, die zur Erweiterung der Pupille führen. So kann der Untersucher mithilfe einer speziellen Lampe den Augenhintergrund betrachten. Im Falle einer trockenen AMD zeigen sich hier oft typische Ablagerungen, die man Drusen nennt. Bei der feuchten Form lassen sich die Gefäße und gegebenenfalls Einblutungen identifizieren.

Ein weiteres diagnostisches Instrument ist die sogenannte Amsler-Karte. Es handelt sich dabei um ein Bild mit mehreren Linien, die von Gesunden als parallel verlaufend wahrgenommen werden. Patienten mit einer AMD nehmen die Linien als krumm oder wellenförmig wahr. Im fortgeschrittenen Stadium wird zudem im Zentrum des Bildes ein grauer Fleck wahrgenommen. 

Um die Gefäße der Netzhaut besonders gut darstellen zu können, kann ergänzend eine Fluoreszenzangiografie durchgeführt werden. Auch bei dieser Untersuchung erhalten die Patienten pupillenerweiternde Augentropfen. Anschließend wird ein bestimmter Farbstoff über einen venösen Zugang verabreicht, der nach einiger Zeit auch in die Gefäße der Netzhaut gelangt. Dann werden in verschiedenen zeitlichen Abständen Bilder von der Netzhaut erstellt, während diese mit blauem Licht bestrahlt wird. So kommen die Gefäße gut zur Darstellung und gerade eine feuchte AMD kann so gut identifiziert werden.

AMD Therapie: Wie behandelt man eine Makuladegeneration?

Die Behandlung der Makuladegeneration richtet sich nach dem Ausmaß der Beeinträchtigung und der Art der Erkrankung. Unabhängig davon, ob es sich um eine feuchte oder trockene AMD handelt, ist jedoch eine symptomatische Therapie sinnvoll. Hierbei kommen vor allem spezielle Hilfsmittel zum Einsatz, die Patienten bei der Bewältigung ihres Alltags unterstützen sollen. Hier zu nennen sind beispielsweise Bücher mit Großdruck, beleuchtete Lupen, Lupenbrillen oder elektronische Vorlesegeräte.

Behandlung der feuchten AMD

Für die feuchte AMD gibt es die Möglichkeit der Anti-VEGF-Therapie. Dabei wird ein dem VEGF entgegengesetzter Wirkstoff direkt in den Augapfel injiziert, um die wachstumsfördernde Wirkung zu vermindern. Durch die regelmäßige Applikation kann Studien zufolge bei etwa 50% der Patienten die Sehschärfe über einen Zeitraum von ca. 7 Jahren erhalten werden.

Bei Einblutungen unter die Netzhaut kann ein spezielles Medikament injiziert werden, das zur Auflösung des Blutgerinnsels führt. Anschließend kann ein expandierendes Gas appliziert werden, das das verflüssigte Blut aus dem Bereich der Makula wegdrückt. Die operative Entfernung eines Blutgerinnsels der Retina ist ebenfalls möglich. Dabei muss im Rahmen einer Vitrektomie der Glaskörper entfernt werden, bevor das Blut abgesaugt werden kann. 

Behandlung der trockenen AMD

Bei der trockenen AMD kann bislang keine Therapie die Erkrankung sicher heilen. In einigen Fällen kann eine Nanolasertechnik den Fortschritt der Erkrankung zwar verlangsamen, die Wirksamkeit konnte bislang aber nicht ausreichend sicher in Studien belegt werden.

Insgesamt zielt die Behandlung darauf ab, das Voranschreiten der Erkrankung zu verhindern und die Sehkraft möglichst zu erhalten. Hierzu wird vor allem eine Anpassung der Ernährung und des Lebensstils empfohlen. Patienten wird daher dringend empfohlen, mit dem Rauchen aufzuhören und eventuell bestehende Grunderkrankungen wie Diabetes möglichst gut einzustellen.

In mehreren Studien konnten zudem positive Effekte einer täglichen Einnahme von Antioxidantien, Kupfer- und Zinkoxid als Nahrungsergänzungsmittel in bestimmten Stadien der Erkrankung nachgewiesen werden.

Im März 2023 wurde durch die amerikanische Arzneimittelbehörde ein neues Medikament zur Behandlung der trockenen AMD zugelassen, dessen Wirksamkeit Gegenstand mehrerer Studien ist. Der Wirkstoff beruht auf der Beteiligung des Komplementsystems, einem Teil des angeborenen Immunsystems, an der Netzhautveränderung im Rahmen einer AMD. Das neue Medikament richtet sich dabei gegen einen speziellen Komplementfaktor und soll somit das Fortschreiten der Erkrankung bremsen. Ob dieses Medikament auch im europäischen Raum die Zulassung erhalten wird, ist aktuell jedoch noch unklar und bleibt abzuwarten.

Ein weiterer spannender Behandlungsansatz ist die sogenannte Photobiomodulation, die bereits in einigen Studien vielversprechende Ergebnisse gezeigt hat. Hierbei wird Licht bestimmter Wellenlänge genutzt, um die Regeneration der Photorezeptorzellen und des Pigmentepithels anzuregen. Das Verfahren besteht aus mehreren Sitzungen und wird in Deutschland bereits angewendet. Bezüglich der Langzeitergebnisse der Behandlungsmethode laufen aktuell mehrere Studien mit teilweise sehr positiven Zwischenergebnissen.

Pflegegrad und Blindengeld bei AMD

Da die altersassoziierte Makuladegeneration eine starke Sehbeeinträchtigung und somit Einschränkung der Lebensqualität bedeuten kann, ist für die Betroffenen die Beantragung unterstützender Leistungen von großer Bedeutung. In Frage kommt hier sowohl die Beantragung eines Pflegegrades sowie von Sehbehinderten- oder Blindengeld.

Die Einordnung in einen Pflegegrad bei einer Sehbehinderung ist in Deutschland nicht eindeutig geregelt. Entscheidend ist hierbei die Einschränkung im Alltag, die bei einer AMD teilweise beträchtlich sein kann. Da die Regelungen zwischen den verschiedenen Bundesländern variieren, empfiehlt es sich bei der Beantragung, eine individuelle Beratung bei einem Pflegestützpunkt in Anspruch zu nehmen. 

Sehbehinderten- oder Blindengelder werden an Patienten mit einer entsprechend hohen Einschränkung des Sehvermögens gezahlt. Dabei ist der Grad der Einschränkung entscheidend für die Unterscheidung zwischen „hochgradig sehbehindert“ und „blind“. Das Geld soll Patienten für den entsprechenden Mehraufwand entschädigen. Dazu gehören beispielsweise Ausgaben für Haushaltshilfen oder spezielle Hilfsmittel. Ein Antrag kann bei der zuständigen Landesbehörde gestellt werden.

Welche Fachärzte und Kliniken sind AMD Spezialisten in Deutschland und der Schweiz?

Wer einen Arzt benötigt, möchte für sich die beste medizinische Versorgung. Darum fragt sich der Patient, wo finde ich die beste Klinik bei Makuladegeneration? Da diese Frage objektiv nicht zu beantworten ist und ein seriöser Arzt nie behaupten würde, dass er der beste Arzt ist, kann man sich nur auf die Erfahrung eines Arztes verlassen. AMD Spezialisten sind Augenärzte, die sich auf die Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des hinteren Augenabschnitts spezialisiert haben.

Wir helfen Ihnen, einen Experten für Ihre Erkrankung zu finden. Alle gelisteten Ärzte und Kliniken sind von uns auf Ihre herausragende Spezialisierung im Bereich Makuladegeneration überprüft worden und erwarten Ihre Anfrage oder Ihren Behandlungswunsch.

Quellen:

• augenchirurgie.clinic/erkrankungen/makula/altersbedingte-makuladegeneration-amd
• Lüllmann-Rauch, Renate und Friedrich Paulsen: Taschenlehrbuch Histologie, Thieme 2012
• Franz Grehn: Augenheilkunde. 32. Auflage. Springer-Verlag. 2019.
• Leitlinie der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft: Altersabhängige Makuladegeneration AMD www.dog.org/wp-content/uploads/2009/09/Leitlinie-Nr-21-Altersabh%C3%A4ngige-Makuladegeneration-AMD-Stand-30-10-2015.pdf
• augenchirurgie.clinic/content/_data/fachliteratur/photobiomodulation-as-a-treatment-in-dry-amd/valeda-amd_kaymak.pdf
• www.amd-netz.de/blinden-und-sehbehindertengeld
• www.dbsv.org/iv-blindengeld-blindenhilfe-sehbehindertengeld-taubblindengeld.html