Makulaforamen

Was ist ein Makulaforamen?

Als Makulaforamen wird ein Loch in der Makula, der zentralen Stelle der Netzhaut bezeichnet. Die Netzhaut ist die lichtempfindliche innere Schicht des Auges. Sie kleidet die Augapfelwand innen aus und enthält Sinneszellen, die Lichtreize an das Gehirn weiterleiten. In der Mitte der Netzhaut gibt es eine zentrale Stelle, die Makula. Dies ist der Bereich des schärfsten Sehens. Ein Loch in der Netzhautmitte vermindert die Sehschärfe.

Bei dem Makulaforamen handelt es sich meistens um ein altersabhängiges Makulaforamen. Hauptursache für die Entstehung sind altersbedingte Veränderungen des Glaskörpers. Von der Erkrankung sind vor allem ältere Menschen betroffen. Bei Frauen kommt es 2- bis 3-mal häufiger vor als bei Männern.

Manchmal entsteht ein Makulaforamen aber auch als Folge bestimmter Erkrankungen der Netzhaut, einer Verletzung oder einer Laserbehandlung.

Wie entsteht ein altersabhängiges Makulaforamen?

Der Glaskörper füllt mit seiner gelartigen durchsichtigen Substanz das Innere des Augapfels aus. Die Netzhaut ist die innerste Schicht der Augapfelwand und über eine Grenzschicht mit dem Glaskörper verbunden. Im Alter verändert sich die Zusammensetzung des Glaskörpers. Er wird flüssiger und die Verbindung zur Netzhaut wird schwächer. Dadurch kann sich der Glaskörper im hinteren Bereich des Auges von der Netzhaut lösen.

Die Abhebung des Glaskörpers ist ein normaler Alterungsprozess. Meistens verläuft die Ablösung unkompliziert und der Glaskörper löst sich gleichmäßig und vollständig von der Netzhaut. Manchmal löst er sich aber nur unvollständig und bleibt im Bereich der Makula an der Netzhaut haften. Dadurch kann ein Zug auf die Makula entstehen. Dies wird als vitreomakuläre Traktion bezeichnet. Der Zug kann die Netzhaut verformen. Dadurch kann die Sicht vermindert oder verzerrt werden. Im weiteren Krankheitsverlauf entsteht eine umschriebene Abhebung der Netzhaut und schließlich ein Loch in der Netzhaut.

Der Entstehungsprozess eines Makulaforamens wird in verschiedene Stadien (nach Duker et al.) eingeteilt. Das erste Stadium ist die vitreomakuläre Adhäsion: Der Glaskörper hat sich von der Netzhaut gelöst, bleibt aber im Bereich der Makula an der Netzhaut haften. Es wird noch kein Zug auf die Netzhaut ausgelöst und die Netzhaut ist strukturell nicht verändert. Es bestehen daher auch noch keine Symptome. Als nächstes folgt die vitreomakuläre Traktion.

In diesem Erkrankungsstadium kommt es durch Zugkräfte zu strukturellen Veränderungen der Netzhaut und zu Symptomen wie einer verminderten Sehschärfe und einer verzerrten Sicht. Das letzte Stadium ist das durchgreifende Makulaforamen. Hier ist ein Loch durch alle Schichten der Netzhaut entstanden. Makulaforamina werden nach ihrer Größe eingeteilt. Kleine Makulaforamina sind weniger als 250 μm groß, mittelgroße 250 bis 400 μm und große mehr als 400 μm.

Wie wird ein Makulaforamen behandelt?

Im ersten Stadium der vitreomakulären Adhäsion ist keine Therapie nötig. Liegt eine vitreale Traktion vor, muss diese meistens behandelt werden. Es kann aber vorkommen, dass sich die Verbindung zwischen Glaskörper und Netzhaut spontan löst. Dies ist bei ungefähr 20 bis 40 Prozent der Patienten im ersten Jahr nach der Diagnose der Fall. Deshalb kann je nach Befund und Beschwerden erstmal abgewartet werden.

Bei einer vitreomakulären Traktion, die sich nicht löst oder die Beschwerden bereitet, und bei durchgreifenden Makulaforamen ist eine Therapie notwendig. Die vitreomakuläre Traktion und kleine Makulalöcher können entweder über eine Medikamenteneingabe in den Augapfel oder mit einer Operation behandelt werden. Mittelgroße und große Makulaforamina müssen operiert werden. Bei der medikamentösen Behandlung wird Ocriplasmin in den Augapfel gespritzt. Das Medikament Ocriplasmin löst Proteinbestandteile des Glaskörpers und der Grenzmembran auf und löst so die Verbindung zwischen Netzhaut und Glaskörper.

Wie läuft eine Operation ab?

Bei einem Makulaforamen wird standardmäßig eine Pars-plana-Vitrektomie durchgeführt. Bei dieser Operation führt der Chirurg über kleine Schnitte feine Instrumente in den Augapfel ein. Mit einem Saug-Schneideinstrument wird der gelartige Glaskörper abgesaugt. Anschließend schält der Chirurg vorsichtig die innere Grenzmembran von der Netzhaut. Zum Schluss wird der Glaskörperraum mit Gas gefüllt. Dadurch werden die Ränder des Netzhautlochs aneinandergedrückt und der Wundverschluss gefördert.

Die Operation wird mit lokaler Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt. Bei großen Makulaforamina gelingt es nicht immer, mit dieser Methode das Loch zu verschließen. Deshalb wurden weitere Techniken entwickelt. Bei der ILM-Flap-Technik wird die innere Grenzmembran nicht vollständig entfernt. Am Rand des Netzhautlochs wird ein kleiner Teil der Membran erhalten, um damit das Netzhautloch zu füllen und so die Wundheilung zu erleichtern.

Wie sind die Heilungschancen und die Prognose?

Die Pars-plana-Vitrektomie ist eine sehr sichere und bewährte Operationsmethode zur Behandlung eines Makulaforamen. Die meisten Netzhautlöcher können mit der Operation verschlossen werden. Bei einem Großteil der Patienten kann die Sicht durch die Operation deutlich verbessert werden. Komplikationen sind selten. Mögliche Komplikationen wären beispielsweise eine Kataraktentwicklung (Trübung der Linse) nach der Operation oder Netzhauteinrisse.

Bei sehr großen Makulaforamina liegt die Verschlussrate der Pars-plana-Vitrektomie jedoch nur bei 80 Prozent. Mit neuen Techniken wie der ILM-Flap-Technik konnte die Erfolgsquote einer Operation deutlich verbessert werden.

Eine Medikamenteninjektion in den Augapfel ist nur bei kleinen Netzhautlöchern empfehlenswert. Aber auch hier können Nebenwirkungen auftreten. Zum Beispiel können sich Glaskörperfloater bilden. Das sind kleine Glaskörpertrübungen, die als kleine Flecken im Gesichtsfeld auftauchen.

Welche Ärzte und Kliniken sind Spezialisten für eine Makulaformanen-Operation?

Wer einen Arzt benötigt, möchte für sich die beste medizinische Versorgung. Darum fragt sich der Patient, wo finde ich die beste Klinik für mich? Da diese Frage objektiv nicht zu beantworten ist und ein seriöser Arzt nie behaupten würde, dass er der beste Arzt ist, kann man sich nur auf die Erfahrung eines Arztes verlassen.

Für eine Operation sollte man sich am besten an eine auf Glaskörper- und Netzhautchirurgie spezialisierte Augenklinik wenden. Dort gibt es erfahrene Chirurgen, die die Operation regelmäßig durchführen.

Wir helfen Ihnen einen Experten für Ihre Erkrankung zu finden. Alle gelisteten Ärzte und Kliniken sind von uns auf Ihre herausragende Spezialisierung im Bereich Makulaforamen überprüft worden und erwarten Ihre Anfrage oder Ihren Behandlungswunsch.

Quellennachweis:

• Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, Retinologische Gesellschaft,
• Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (2013). Aktuelle Stellungnahme zur therapeutischen intravitrealen Anwendung von Ocriplasmin
• (JETREA®) in der Augenheilkunde. Stand Mai 2013
• Dithmar S. 82005). Makulaforamen Überblick und aktuelle chirurgische Konzepte. Der Ophthalmologe 2005 102:1011-1019
• Haritoglou C., Wolf A., Wachtlin J. (2019). Chirurgie des großen und persistierenden Makulaforamens. Der Ophthalmologe 2019 116:1011-1019
• Maier M. (2018) Aktuelle Behandlungsempfehlungen bei VMT und Makulaforamen. Concept Ophthalmologie 2/2018