Mesenteriale Ischämie

Was ist mesenteriale Ischämie?

Die mesenteriale Ischämie beruht auf Gefäßveränderungen im Bereich der Blutgefäße des Bauchraums (sogenannte Mesenterialgefäße), wodurch die Organe des Magen-Darm-Traktes nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden können.

Eine Ischämie bezeichnet in der Medizin eine verminderte oder fehlende Blutversorgung von Gewebe. Dieses ist in der Folge unzureichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, weshalb es zur Schädigung oder sogar zum Untergang des Gewebes kommen kann. Eine mesenteriale Ischämie kann daher weitreichende Folgen für die Bauchorgane, besonders den Darm, haben. 

Man unterscheidet eine chronische Verlaufsform von einem akuten Arterienverschluss. Insgesamt zeigt die mesenteriale Ischämie eine zunehmende Häufigkeit, was vor allem auf die zunehmende Alterung der Gesellschaft und den westlichen Lebensstil zurückzuführen ist. So sind bevorzugt Personen über 65 Jahren betroffen. Ebenso tritt die mesenteriale Ischämie häufiger bei Männern als bei Frauen auf.

Formen der mesenterialen Ischämie: Akut oder chronisch

Bei der mesenterialen Ischämie wird eine chronische von einer akuten Form unterschieden, wobei eine fortschreitend chronische Verlaufsform zum akuten Verschluss eines Mesenterialgefäßes führen kann.

Chronische mesenteriale Ischämie

Der chronischen Form einer mesenterialen Ischämie liegt in den meisten Fällen eine Arteriosklerose der Gefäße vor, wodurch die Durchblutung der Bauchorgane zunehmend eingeschränkt wird. Dieser Prozess ist langsam fortschreitend und wird daher auch als chronisch bezeichnet. Oft zeigen sich über einen langen Zeitraum keine oder nur geringe Symptome, weil die Organversorgung durch sogenannte Kollateralen aufrechterhalten werden kann.

Bei Kollateralgefäßen handelt es sich um Umgehungskreisläufe, die genutzt werden können, wenn bestimmte Gefäße nicht mehr ausreichend durchgängig sind. Schreiten solche Prozesse langsam fort, können die Kollateralen meist gut genutzt werden, da sie sich langsam an einen größeren Blutfluss anpassen können. Auf Dauer können jedoch auch diese Gefäße der Mehrbelastung nicht mehr ausreichend standhalten oder selbst verengt sein. Dann kommt es zunehmend zu Symptomen und im schlimmsten Fall zum Bild einer akuten mesenterialen Ischämie.

Akute mesenteriale Ischämie

Der akuten mesenterialen Ischämie liegt meist der Verschluss eines Bauchgefäßes durch ein Blutgerinnsel zugrunde. Auch hier ist der Blutfluss so eingeschränkt, dass die entsprechenden Organe nicht mehr ausreichend versorgt werden können. Da sich diese Minderversorgung jedoch schnell und damit akut entwickelt, können Kollateralgefäße die Organversorgung nicht ausreichend gewährleisten. Es kommt zur akuten Unterversorgung mit Sauerstoff und damit zur Schädigung von Gewebe. Meistens ist dabei der Dünndarm betroffen.

Was sind Ursachen & Risikofaktoren mesenterialer Ischämie?

Der chronischen mesenterialen Ischämie liegt in über 98% der Fälle eine Arteriosklerose der Bauchgefäße zugrunde. Dabei kommt es zu einer zunehmenden Verhärtung der Gefäßwand von Arterien, wodurch der Blutfluss vermindert wird. Meistens sind dabei die Gefäßabgänge aus der Hauptschlagader (Aorta) betroffen.

Seltenere Ursachen sind Gefäßentzündungen, sogenannte Vaskulitiden, Einblutungen in die Gefäßwand der Aorta (Aortendissektion) oder sonstige Gefäßveränderungen.

Die Entstehung der Arteriosklerose kann durch verschiedene Risikofaktoren begünstigt werden. Dazu gehören beispielsweise das männliche Geschlecht, geografische Herkunft oder genetische Faktoren. Weiterhin spielt der westliche Lebensstil eine wichtige Rolle. So zählen auch Erkrankungen wie Übergewicht, Bluthochdruck oder Diabetes zu den Risikofaktoren einer chronischen mesenterialen Ischämie.

Bei der akuten mesenterialen Ischämie kommt es meist zum Verschluss eines Bauchgefäßes durch ein Blutgerinnsel. Dieses kann aus einem anderen Organ stammen und über den Blutfluss in den Bauchraum gelangen (Embolus) oder direkt am Ort des Verschlusses entstehen (Thrombus). In 90% der Fälle entstammt der Embolus dem linken Herzen und gelangt mit dem Blutstrom in die Arteria mesenterica superior, wodurch vor allem die Versorgung des Dünndarms behindert wird. Risikofaktoren für die Entstehung einer Embolie sind oft Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, Herzklappenfehler oder Erkrankungen der Herzkranzgefäße.

Ein Thrombus entsteht vor allem dann, wenn die Bauchgefäße bereits durch eine chronische mesenteriale Ischämie vorgeschädigt sind. Risikofaktoren sind somit jegliche krankhafte Veränderungen der Mesenterialgefäße sowie Erkrankungen, bei denen die Blutgerinnung so gestört ist, dass es schneller zur Gerinnselbildung kommen kann. 

Weiterhin wird die sogenannte akute nicht-okklusive mesenteriale Ischämie unterschieden, bei der kein Gefäßverschluss durch einen Thrombus oder Embolus vorliegt. Hier sind der Kreislauf und die Gefäßdurchblutung so stark eingeschränkt, dass es zum kompensatorischen Zusammenziehen der Baucharterien kommt. Risikofaktoren hierfür sind beispielsweise eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen oder starker Flüssigkeitsmangel.  

Wie äußert sich mesenteriale Ischämie?

Sowohl die akute als auch die chronische mesenteriale Ischämie verlaufen in Stadien mit zunehmender Schwere der Symptome.

Chronische mesenteriale Ischämie

Im Stadium I liegt bereits eine arteriosklerotische Veränderung der Mesenterialgefäße vor, jedoch ist diese noch nicht so stark ausgeprägt, dass es zu Symptomen kommt. Erst im Stadium II zeigen sich erste Anzeichen der Gefäßerkrankung. Das Leitsymptom ist die sogenannte Angina abdominalis, bei der es etwa 20 Minuten nach Nahrungsaufnahme zu Schmerzen im Bauchraum kommt, die für einige Stunden anhalten können. Grund dafür ist eine Mehrdurchblutung des Darms zur Gewährleistung der Verdauung, die durch die veränderten Gefäße nicht mehr gewährleistet werden kann. Die Minderdurchblutung führt dann zu Schmerzen.

Im Stadium III besteht dieser Schmerz auch in Ruhe und unabhängig von der Nahrungsaufnahme. Zudem können auch Nährstoffe durch den minderversorgten Darm nicht mehr so gut aufgenommen werden. Schreitet die Unterversorgung weiter fort, kommt es zu entzündlichen Veränderungen der entsprechenden Organe. So sind Entzündungen des Darms, aber auch der Leber oder der Bauchspeicheldrüse möglich.

Das letzte Stadium ist durch einen kompletten Verschluss der Bauchgefäße gekennzeichnet und ähnelt dem klinischen Bild einer akuten mesenterialen Ischämie. Der Darm ist nun akut durch die fehlende Versorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff bedroht und kann bei ausbleibender Behandlung absterben.

Akute mesenteriale Ischämie

Die akute Form der mesenterialen Ischämie zeichnet sich durch einen dreiphasigen Verlauf aus, der sich über einen relativ kurzen Zeitraum von etwa einem Tag erstreckt. Die erste, auch als Initialstadium bezeichnete Phase ist geprägt von sehr starken, krampfartigen Bauchschmerzen, die von Übelkeit, Erbrechen oder Durchfällen begleitet sein können.

Nach einem Zeitraum von durchschnittlich etwa sechs Stunden lassen die Schmerzen dann nach, obwohl die Minderversorgung der Bauchorgane weiter fortschreitet. Daher spricht man hier auch vom „faulen Frieden“. In diesem Latenzstadium kann es dann ebenso zu Blutbeimengungen im Stuhl oder zu einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustandes kommen.

Im Spätstadium können dann wieder stärkste Schmerzen und blutige Durchfälle auftreten. Der Bauch ist extrem druckschmerzhaft und kompensatorisch angespannt, was in der Medizin als „akutes Abdomen“ bezeichnet wird. Die Darmtätigkeit kann nun nicht mehr aufrechterhalten werden und es kommt zum sogenannten Ileus mit Übelkeit und Erbrechen. Auch der Kreislauf kann stark beeinträchtigt sein und es kommt zum Schock. In diesem Stadium muss schnellstmöglich eine Behandlung eingeleitet werden.

Wie wird mesenteriale Ischämie diagnostiziert?

Die mesenteriale Ischämie wird vor allem durch das klinische Beschwerdebild und die körperliche Untersuchung diagnostiziert. Dies gilt im Besonderen für die akute mesenteriale Ischämie sowie die Spätstadien der chronischen Form. Wichtige Hinweise liefert dabei die Auskultation des Bauchraums mit Hilfe eines Stethoskops. Hierdurch können Darmbewegungen, auch als Peristaltik bezeichnet, beurteilt werden. Diese sind zu Beginn der akuten Symptomatik meist wechselnd stark und im Spätstadium gar nicht mehr vorhanden.

Natürlich spielt auch die Anamneseerhebung eine sehr wichtige Rolle bei der Diagnosefindung. So können Angaben zum Vorliegen von Risikofaktoren oder vorangehenden Symptomen wie Bauchschmerzen nach der Nahrungsaufnahme wertvolle Hinweise liefern.

Ergänzend werden Laboruntersuchungen durchgeführt, aus denen sich Hinweise auf entzündliche Prozesse, Veränderungen der Blutgerinnung oder den Untergang von Gewebe ergeben können. Deuten die Untersuchungsergebnisse auf eine akute mesenteriale Ischämie hin, sollte nun schnellstmöglich eine Therapie eingeleitet werden.

Die Diagnosestellung bei einer chronischen mesenterialen Ischämie kann deutlich aufwändiger und schwieriger sein als im akuten Stadium, da sich das Krankheitsbild meist sehr unspezifisch präsentiert. Dabei ist die Anamnese ganz besonders wichtig. Auch bildgebende Verfahren wie Ultraschalluntersuchungen, CT- oder MRT-Untersuchungen können eingesetzt werden. Der Goldstandard zur Diagnose eines akuten Gefäßverschlusses ist die CT-Angiografie, bei der die Blutgefäße besonders gut zur Darstellung kommen.

Um entzündliche Veränderungen des Darms im Rahmen der Erkrankung beurteilen zu können, kann eine Koloskopie erfolgen. Dafür muss der Darm zunächst mit Hilfe eines Abführmittels oder Einlaufs geleert bzw. gereinigt werden, damit das Gewebe besser eingesehen werden kann. Dann wird, meist unter leichter Sedierung, ein Endoskop, an dessen Ende sich eine Lichtquelle und eine Kamera befinden, in den Darm eingeführt. So kann die Darmwand inspiziert und an verdächtigen Stellen eine Probe (Biopsie) genommen werden. 

Therapie- und Behandlungsmöglichkeiten bei mesenterialer Ischämie?

Die chronische mesenteriale Ischämie kann im Anfangsstadium konservativ behandelt werden. Der Fokus liegt dabei auf der Minimierung der Risikofaktoren, so sollten eventuell bestehende Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes möglichst gut eingestellt werden. Auf Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum sollte verzichtet und die Ernährung optimiert werden. Bei einer Angina abdominalis werden mehrere kleine, ballaststoffreiche Mahlzeiten empfohlen. In jedem Fall sollten regelmäßige ärztliche Kontrollen durchgeführt werden.

Liegen symptomatische Gefäßverschlüsse vor, sollten diese möglichst direkt behandelt werden. Hierzu werden die Engstellen aufgeweitet und mit einem sogenannten Stent stabilisiert. In frühen Stadien kann dies minimal-invasiv mit Hilfe eines Katheters, der über ein Gefäß in der Leiste eingeführt wird, erfolgen. Bei größeren Verschlüssen sind oft auch größere operative Eingriffe notwendig. So werden beispielsweise Thromben entfernt und die Gefäße mit speziellen Prothesen oder Bypässen versorgt, um den Blutfluss aufrechtzuerhalten.

Die akute mesenteriale Ischämie bedarf in jedem Fall einer schnellen Behandlung, um den Blutfluss und damit die Organversorgung aufrechtzuerhalten bzw. wiederherzustellen. So sollten bestehende Embolien oder Thromben schnellstmöglich entfernt werden. Bereits abgestorbene Darmabschnitte müssen zudem reseziert und die Darmpassage anschließend wiederhergestellt werden. Je nach vorliegender Symptomatik müssen in jedem Fall der Kreislauf stabilisiert und Entzündungsprozesse gestoppt werden. Hierzu kann in einigen Fällen auch eine intensivmedizinische Betreuung notwendig sein.

Prognose und Heilungschancen

Der akute Verschluss eines Mesenterialgefäßes ist mit einer hohen Sterblichkeit von etwa 60-80% verbunden, da sich die Behandlung durch das symptomfreie Intervall („fauler Frieden“) verzögern kann. Dadurch können weitreichende Komplikationen auftreten. Hier zu nennen sind beispielsweise Bauchfellentzündungen, Blutvergiftung (Sepsis) oder eine starke Druckerhöhung im Bauchraum, die auch als Kompartmentsyndrom bezeichnet wird.

Die Prognose ist vor allem vom Ausmaß der Gefäßverengung und der Dauer der Ischämie abhängig. Eine entscheidende Rolle spielt somit die schnellstmögliche Wiederherstellung des Blutflusses und damit der Versorgung der Bauchorgane. Wird die chronische mesenteriale Ischämie frühzeitig behandelt, dann haben die Patienten in der Regel eine gute Prognose.

Welche Ärzte und Kliniken sind Spezialisten für mesenteriale Ischämie?

Die akute mesenteriale Ischämie stellt einen akut lebensbedrohlichen Zustand dar und bedarf einer schnellstmöglichen Notfallbehandlung. Auch wenn die chronische Mesenterialischämie meist keiner sofortigen Therapie bedarf, ist auch hier eine ausführliche und schnelle Diagnostik notwendig, um eine adäquate Behandlung einleiten zu können. Hierzu ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Fachärzten für Gefäßmedizin, Innere Medizin und Viszeralchirurgie notwendig.

Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, Patienten mit passenden Behandlern zusammenzubringen, um eine exzellente medizinische Versorgung auf höchstem Niveau und nach neusten wissenschaftlichen Standards zu ermöglichen. Daher wurden sämtliche hier gelisteten Ärzte von uns hinsichtlich ihrer Erfahrung auf dem Gebiet mesenteriale Ischämie überprüft und ausgewählt. Sie alle sind Experten ihres jeweiligen Fachgebietes und erwarten bereits Ihren Behandlungswunsch.

Quellen:

• Gerd Herold und Mitarbeiter: Innere Medizin 2024. Eigenverlag 2024.
• www.aerzteblatt.de/archiv/124588/Akute-mesenteriale-Ischaemie-ein-vaskulaerer-Notfall abgerufen am 16.06.2024
• Amboss, Nachschlagewerk für Mediziner. next.amboss.com/de/article/cS0aA2 abgerufen am 16.06.2024
• ESC-Pocket-Guidelines: Diagnose und Therapie der peripheren arteriellen Erkrankung; herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.; Version 2017; Börm Bruckmeier Verlag GmbH