Mitralklappenrekonstruktion

Was ist eine Mitralklappenrekonstruktion?

Die Mitralklappenrekonstruktion ist ein herzchirurgischer Eingriff um Verengungen oder Insuffizienzen der Mitralklappe zu behandeln.

Die Mitralklappe bildet die Grenze zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer. Sie besteht aus zwei Segeln und fungiert dabei als Ventil, um die korrekte Flussrichtung des Blutes während eines Herzschlags zu gewährleisten. Dafür muss sich die Klappe während der Füllung der Kammer (Diastole) öffnen und während der Auswurfphase des Herzens dicht verschließen können.

Damit die Klappen während der Auswurfphase nicht in den Vorhof durchschlagen sind sie durch Sehnenfäden an den sogenannten Papillarmuskeln in der Herzkammer befestigt.

Wann wird eine Mitralklappenrekonstruktion durchgeführt?

Grundlegend unterscheidet man zwischen zwei möglichen Fehlfunktionen der Mitralklappe, die zumeist einzeln, aber auch gleichzeitig auftreten können. Bei einer Mitralklappeninsuffizienz schließen die Klappen nicht mehr richtig, während sie sich bei einer Mitralstenose nicht mehr richtig öffnen.

Mitralklappeninsuffizienz

Bei einer undichten Mitralklappe (Mitralklappeninsuffizienz) strömt ein Teil des Blutes nicht weiter in die Hauptschlagader, sondern wieder zurück in den linken Vorhof (Pendelblut) und weiter in die Lunge, was sich als Atemnot bemerkbar macht.

Einer undichten Mitralklappe kann ein Mitralklappenprolaps zu Grunde liegen. Das bedeutet, dass ein Segel der Mitralklappe in den Vorhof zurückschlägt statt ihn zu verschließen. Ursache dafür sind häufig gerissene Sehnenfäden oder eine Bindegewebesschwäche der Klappen.

Eine Entzündung im Herzen (Endokarditis) kann auch die Mitralklappe betreffen und beschädigen. Außerdem kann der Abriss eines Papillarmuskels, zum Beispiel während eines Herzinfarkts, zu einer akuten Mitralinsuffizinez führen. Hier besteht dringender Handlungsbedarf. Ist der Mitralklappenring oder die linke Herzkammer erweitert, kann diese Erweiterung ebenfalls zu einer undichten Mitralklappe führen.

Mitralstenose

Ist die Mitralklappe verengt (Mitralstenose), kann das Blut nicht mehr effizient in die linke Herzkammer gepumpt werden und staut sich dadurch zurück in die Lunge, was wie bei der Insuffizienz auch zu Atemnot führt. Ursächlich für eine Stenose kann eine Vernarbung der Klappen, zum Beispiel als Folge eines rheumatischen Fiebers in der Jugend. Die Klappe kann aber auch mit fortschreitendem Alter verkalken. Damit sich die Symptome nicht weiter verstärken und um die Lebensqualität des Patienten zu erhalten, kann eine Mitralklappenrekonstruktion sinnvoll sein.

Wie läuft eine Rekonstruktion der Mitralklappe ab?

Voruntersuchungen

Vor dem eigentlichen Eingriff werden mehrere Voruntersuchungen durchgeführt. Mit einem Elektrokardiogramm (EKG) werden Herzrhythmus und die elektrische Aktivität des Herzens aufgezeichnet. Das Echokardiogramm ist eine Ultraschalluntersuchung des Herzens, mit der die Flussverhältnisse des Blutes, die Bewegungen der Klappen und die Füllung oder Entleerung der Herzkammern beurteilt werden können.

Ist das Herz aber mithilfe eines Echokardiogramm durch den Brustkorb nicht ausreichend beurteilbar, kann eine transösophageale Echokardiographie (TEE) in Betracht gezogen werden. Dabei wird unter einer leichten Betäubung des Patienten, ein Schallkopf in die Speiseröhre eingeführt und das Herz aus nächster Nähe, ohne Sichtbehinderung durch Rippen, Fett und Muskulatur, betrachtet.

Weist der Patient mit diagnostiziertem Mitralklappendefekt zusätzlich Schmerzen im Brustkorb (Angina pectoris) auf, sollten die Herzkranzgefäße vor der Operation beurteilt werden. Dazu eignet sich die Herzkatheteruntersuchung, bei der meist durch einen Zugang über die Leistengefäße ein Katheter bis zum Herzen vorgeschoben wird. Über diesen Katheter kann ein Kontrastmittel injiziert werden und so die Durchblutung der Herzkranzgefäße mit einem Röntgengerät sichtbar gemacht werden. Weil eine Mitralklappenerkrankung durch die Blutstauung auch die Lunge betrifft, ist ein Lungenfunktionstest sinnvoll.

Zugang zum Herzen

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, einen Zugang zum Herzen für die Mitralklappenrekonstruktion zu schaffen. Nicht jeder Zugang ist für jeden Patienten geeignet oder wird von jedem Arzt durchgeführt. Welche Methode wann Anwendung findet, wird also individuell entschieden und ist stark von den anatomischen Gegebenheiten der betroffenen Person abhängig.

Bei der konventionellen Mitralklappenrekonstruktion wird der Patient zunächst an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen, damit das Brustbein anschließend längs durchtrennt und das Herz geöffnet werden kann. Der Vorteil dieses Vorgehens ist die gute Sicht auf die zu operierenden Strukturen, speziell wenn zusätzlich zur Erkrankung der Mitralklappe noch andere Teile des Herzens operiert werden müssen. Allerdings stellt diese Operation eine hohe Belastung für den Körper der Patienten dar und sie ist mit einer langen Heilungsdauer verbunden.

Alternativ kann ein minimal-invasiver Eingriff vorgenommen werden, bei dem keine Herz-Lungen-Maschine zum Einsatz kommt. Hierfür gibt es in der Regel zwei verschiedene Herangehensweisen.

• Bei dem „transseptalen Mitralklappensersatz“ wird ein Katheter durch die Leistenvene in das Herz geschoben, über den das Klappenimplantat durch die mittlere Herzwand (auch „Septum“ genannt – daher der Begriff „transseptal“) in die linke Herzkammer eingebracht wird. Dieses Verfahren ist nicht an eine Herz-Lungen-Maschine gebunden. Zur Visualisierung der Strukturen nutzen die Chirurgen hierbei verschiedene Röntgenverfahren.
• Beim „transapikalen Mitralklappenersatz“ erfolgt der Zugang über einen kleinen Schnitt auf der linken Seite des Brustkorbs, auf Höhe der Herzspitze (medizinisch „Apex cordis“ – daher „transapikal“, also „durch die Spitze“). Anschließend werden die äußeren Muskelschichten des Herzens geöffnet, wobei der eigentliche Eintritt in die Herzkammer ebenfalls durch einen Katheter erfolgt. Dementsprechend ist auch für dieses Verfahren nicht zwingend eine Herz-Lungen-Maschine notwendig, da der Blutfluss durch das Herz nicht gestört wird. Hier findet die Visualisierung in der Regel ebenfalls durch ein Röntgen statt.

Rekonstruktion

Die Rekonstruktion eines Mitralklappendefekts ist von seiner Ursache abhängig.

Ein Mitralklappenprolaps durch gerissene Sehnenfäden korrigiert man indem man die Sehnen mit Fäden aus Gore-Tex mit dem Papillarmuskel vernäht.

Ist der Prolaps durch die Beschaffenheit der Segel selbst verursacht, kann der durchschlagende Teil des Segels entfernt werden und die gesunden Anteile wieder vernäht werden.

Ein erweiterter Mitralklappenring, an dem die Segel aufgehängt sind, kann durch Einbringung eines Metallrings mit Plastikbeschichtung korrigiert werden. Er gibt der Klappe ihre ursprüngliche Form zurück verwächst nach einiger Zeit mit dem umliegenden Gewebe.

Nach erfolgtem Eingriff wird der Vorhof wieder verschlossen und das Herz wieder mit dem Kreislauf verbunden.

Nachsorge

Nach der Operation wird der Patient intensiv überwacht bis er stabil genug ist auf eine normale Station verlegt werden zu können. Minimal-invasive Eingriffe versprechen eine schnellere Erholung als offene Operation. Anschließend erhält der Patient ein umfassendes Rehabilitationsangebot.

Risiken und Prognosen einer Mitralklappenrekonstruktion

Die klappenerhaltende Korrektur der Mitralklappe birgt deutlich weniger Risiken als eine künstliche Herzklappe. Vor allem hinsichtlich der Gerinnungsrisiken ist die Erhaltung der Klappe von Vorteil.

Eine allgemeine Prognose ist schwer zu errechnen, da viele Faktoren den Erfolg einer Rekonstruktion mitbeeinflussen. Insgesamt scheint die minimal-invasive Mitralklappenrekonstruktion dem vollständigen Klappenerstatz aber auch in Langzeitstudien überlegen und nimmt seit 20 Jahren stetig an Bedeutung zu.

Quellen

Cohn LH:Surgery for mitral regurgitation
Thieme- Netter's Innere Medizin 2. Auflage

www.researchgate.net/publication/319286229_Operative_Therapie_-_Mitralklappenrekonstruktion_oder_Mitralklappenersatz