Periprothetische Fraktur

Was versteht man unter einer periprothetischen Fraktur?

Eine periprothetische Fraktur ist ein Knochenbruch in der Nähe einer einliegenden Prothese. Da Hüft- und Knieendoprothesen die am häufigsten verwendeten Gelenkprothesen sind, ist von einer periprothetischen Fraktur am häufigsten der Oberschenkelknochen, insbesondere der distale (untere) Teil, betroffen. Deutlich seltener kommt es zu periprothetischen Frakturen an Hüftpfanne, Schienbein oder Kniescheibe.

Nach Ersteinbau eines künstlichen Hüftgelenks, liegt die Inzidenz einer periprothetischen Fraktur bei 1-4%, bei primären künstlichen Kniegelenken wird sie mit 0,3-5,5% angegeben. Nach Prothesenwechsel sind die Inzidenzen deutlich höher. Da die Lebenserwartung, sowie auch die Aktivität im hohen Lebensalter steigt und außerdem immer mehr Gelenkprothesen implantiert werden, hat sich die Zahl der periprothetischen Frakturen von 2009 bis 2019 mehr als verdoppelt. Bis 2030 wird erneut ein Anstieg von 174% erwartet.

Was sind mögliche Ursachen einer Fraktur in der Nähe eines Implantates?

Es gibt zwei Häufigkeitsgipfel der Inzidenz von periprothetischen Frakturen, bei denen unterschiedliche Ursachen vorherrschen. Der erste liegt im jüngeren Lebensalter, bei unter 60 Jahren. Hier kommt der Bruch in der Regel durch ein Hochrasanztrauma, etwa im Rahmen eines Verkehrsunfalls zustande. Hier bestehen häufiger Begleitverletzungen, etwa von Bändern, Sehnen, Menisken oder weiteren Knochen.

Der zweite Häufigkeitsgipfel liegt bei Patientinnen und Patienten über 80 Jahren. Bei ihnen sind die vorherrschenden Gründe für eine periprothetische Fraktur die folgenden:

• Schlechte Knochenqualität (z.B. durch Osteoporose, rheumatische Erkrankungen, Einnahme von Steroidmedikamenten etc.)

• Prothesenlockerung

• Sturzneigung (z.B. aufgrund von Schwindel, Muskelschwäche, Morbus Parkinson, Gangunsicherheit etc.)

Häufig liegt eine Kombination dieser Ursachen vor. Bei dieser Gruppe von Betroffenen kommt es meist ohne adäquates Trauma oder durch einen niedrigenergetischen Unfall zum Knochenbruch. Daher sind Begleitverletzungen deutlich seltener.

Welche Symptome und Anzeichen deuten auf eine periprothetische Fraktur hin?

Eine periprothetische Fraktur äußert sich durch die gleichen Symptome, wie andere Knochenbrüche. Unsichere Frakturzeichen, die im Bereich eines Bruchs auftreten können, diesen aber nicht beweisen, werden von sicheren Frakturzeichen unterschieden. Es liegen dabei meistens nicht alle Zeichen vor.

Zu den unsicheren Frakturzeichen zählen:

• Schmerzen

• Schwellung

• Rötung

• Funktionseinschränkung

Sichere Frakturzeichen sind:

• Achsabweichung

• Übersteigerte Beweglichkeit

• Stufen- oder Lückenbildung im Knochen

• Krepitation (knisterndes Geräusch, das entsteht, wenn Knochenbruchstücke gegeneinander reiben)

Wie wird eine periprothetische Fraktur diagnostiziert und welche Untersuchungen sind notwendig?

Bei Verdacht auf einen Bruch erfolgt, neben einer Anamnese zu Unfallhergang, Symptomen und relevanten Vorerkrankungen und einer körperlichen Untersuchung, eine radiologische Untersuchung. Meistens werden Röntgenaufnahmen angefertigt, bei einer komplexen Fraktur ist eine computertomographische Untersuchung (CT) besser geeignet. Weitere Untersuchungen, wie eine Magnetresonanztomographie (MRT) sind nur bei speziellen Fragestellungen, wie etwa bei Verdacht auf bestimmte begleitende Weichteilverletzungen indiziert.

Bei einer periprothetischen Fraktur muss die gesamte Prothese durch die radiologische Bildgebung dargestellt werden. Außerdem wird eine sogenannte Prothesenanamnese erhoben, um abschätzen zu können, ob die Prothese erhalten werden kann, oder gewechselt werden sollte. Für diese Entscheidung sind das Modell und Alter der Prothese, Voraufnahmen bildgebender Verfahren, sowie eventuelle Anzeichen für eine Lockerung der Prothese im postoperativen Verlauf ausschlaggebend.

Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung?

Die Behandlung einer periprothetischen Fraktur ist komplizierter, als bei anderen Knochenbrüchen, da alle Anteile des Knochens, körpereigene und prothetische, wieder anatomisch korrekt, funktionell und stabil miteinander verbunden werden müssen.

Brüche, die nicht in der Nähe einer Prothese liegen, können, wenn sich die Knochenbruchstücke nicht verschoben haben, häufig konservativ therapiert werden. Sie werden also ruhiggestellt und es ist keine Operation notwendig, damit der Knochen wieder verheilt. Bei periprothetischen Brüchen führt eine konservative Therapie allerdings zu deutlich schlechteren funktionellen Ergebnissen. Häufig sind später operative Revisionen notwendig. Daher sollte eine periprothetische Fraktur durch eine Operation behandelt werden. Nur in einigen bestimmten Fällen, etwa bei zu hohem Operations- oder Narkoserisiko aufgrund von Vorerkrankungen, sollte eine konservative Therapie versucht werden.

Die Operation sollte innerhalb von 48 Stunden nach dem Unfall erfolgen, da sonst die Sterblichkeit signifikant ansteigt. In Vollnarkose oder Regionalanästhesie wird der Bruch über einen größeren Hautschnitt aufgesucht. Wenn nötig, werden die Bruchstücke des Knochens wieder in ihre physiologische Position gebracht. Ist die Prothese stabil, kann sie belassen werden, wenn es zu einer Lockerung gekommen ist, muss ein Teil des künstlichen Gelenks, oder die gesamte Prothese, ausgetauscht werden. Die Knochenbruchstücke werden durch Schrauben, Platten, oder eine Kombination von beidem in der richtigen Position fixiert. Bei sehr schlechter Knochenqualität, zum Beispiel durch Osteoporose, stellt die Verankerung dieses Osteosynthesematerials und der Prothese im Knochen eine besondere Herausforderung dar. Dann kann eine knöcherne Augmentation mit Knochengewebe aus dem eigenen Beckenkamm, von menschlichen Spender/innen oder Tieren, notwendig sein. Anschließend werden die einzelnen Gewebsschichten über den Knochen wieder verschlossen und die Haut genäht oder geklammert.

Wie verläuft die Genesung und Rehabilitation?

Nach der Operation muss das Belastungsniveau unter physiotherapeutischer Anleitung erst nach und nach wieder aufgebaut werden. Deswegen ist zunächst eine medikamentöse Thromboseprophylaxe, meist in Form von Spritzen notwendig. Der Verband muss regelmäßig gewechselt und die Wunde kontrolliert werden.

Eine Anschlussheilbehandlung kann helfen, ein bestmögliches Outcome zu erzielen. Insgesamt erreichen 70% der Patienten und Patientinnen wieder die Mobilität, die sie vor der prothetischen Fraktur hatten.

Welche Ärzte sind Spezialisten für die Behandlung von periprothetischen Frakturen?

Eine periprothetische Fraktur ist ein unfallchirurgisches Krankheitsbild, das nur von erfahrenen Ärztinnen und Ärzten behandelt werden sollte, da es sich oft sowohl um komplexe Operationen, als auch um ältere und vorerkrankte Patientinnen und Patienten handelt.

Wer einen Arzt benötigt, möchte für sich die beste medizinische Versorgung. Darum fragt sich der Patient, wo finde ich die beste Klinik für mich? Da diese Frage objektiv nicht zu beantworten ist und ein seriöser Arzt nie behaupten würde, dass er der beste Arzt ist, kann man sich nur auf die Erfahrung eines Arztes verlassen.

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Quellen:

• SOP Periprothetische Femurfraktur, Michael Kremer, Reinhard Hoffmann
• Herrera DA, Kregor PJ, Cole PA et al. Treat- ment of acute distal femur fractures abo- ve a total knee arthroplasty: systematic review of 415 cases (1981–2006). Acta Orthop 2008
• Masri B, Meek R, Duncan C. Periprosthetic fracture evaluation and treatment. Clin Orthop Relat Res 2004