Trabekulotomie

Was ist eine Trabekulektomie?

Bei der Trabekulektomie wird ein künstlicher Abfluss für das Kammerwasser geschaffen. Das Kammerwasser wird unter die Bindehaut der Sklera, der weißen Lederhaut des Auges, geleitet. Es entsteht ein auch von außen sichtbares „Sickerkissen“, in dem sich das Kammerwasser ansammelt. Dadurch verringert sich der Druck im Augeninneren.

Die Trabekulektomie ist die Operationsmethode, mit der der Augeninnendruck am effektivsten gesenkt werden kann. Allerdings ist der Eingriff oft mit Komplikationen und aufwendiger Nachsorge verbunden. Eine häufige Komplikation der Trabekulektomie ist eine zu starke Senkung des Augeninnendrucks. Auch das Sickerkissen bereitet häufiger Probleme. Dort können beispielweise Zysten und Infektionen entstehen.

Für wen kommt eine Trabekulektomie in Frage?

Wenn bei einem Glaukom der Augeninnendruck nicht mehr mit Medikamenten, einer Laserbehandlung oder mit minimalinvasiven Operationsverfahren gesenkt werden kann, ist eine Trabekulektomie die Operationsmethode der Wahl.

Bei Patienten mit einem fortgeschrittenen Offenwinkel- oder Engwinkelglaukom mit Schäden des Sehnervs oder der Netzhaut und bei Glaukomen mit sehr hohen Drücken, wird die Trabekulektomie meist sofort durchgeführt ohne vorherige Laser- oder andere Behandlung.

Auch bei einer Unverträglichkeit von Augentropfen kommt die Trabekulektomie ist Frage. Denn mit minimalinvasiven Verfahren wie der Kanaloplastik sind häufig zusätzlich Augentropfen nötig, um die gewünschte Augendrucksenkung zu erreichen.

Wie läuft die Operation ab?

Vor der Operation erfolgt ein Aufklärungsgespräch. Die Patienten müssen zwei Wochen vor dem Eingriff die drucksenkenden Augentropfen absetzten, damit sich die Augenoberfläche vor der Operation erholen kann. Denn diese ist durch die langjährige Augentropfenbehandlung gereizt. Einige Tage vor der Operation werden entzündungshemmende Augentropfen gegeben. Dies beugt Komplikationen vor.

In der Zeit bis zur Operation, in der die drucksenkenden Augentropfen abgesetzt wurden, ist stattdessen eine alternative Glaukombehandlung mit Acetazolamid-Tabletten erforderlich. Die Tabletten können jedoch Nebenwirkungen haben.

Der Eingriff wird mit lokaler Betäubung oder in Vollnarkose durchgeführt und dauert 20 bis 30 Minuten. Der Chirurg schafft in der Lederhaut (Sklera) eine ungefähr 4 x 4 mm große rechteckige Öffnung, die bis zum Rand der klaren Hornhaut reicht. Darunter befindet sich das Trabekelwerk im Augenkammerwinkel. Über das Trabekelwerk fließt das Kammerwasser normalerweise ab. Der Chirurg erstellt eine Verbindung von der Sklera durch das Trabekelwerk in die vordere Augenkammer her. Anschließend entfernt er noch ein kleines dreieckiges Stück der Iris, um zu verhindern, dass die Iris den Abfluss verlegt. Danach deckt der Chirurg die Skleraöffnung wieder mit einem Skleradeckel ab und näht den Deckel fest.

Jetzt kann das Kammerwasser über diese Verbindung vor der vorderen Augenkammer unter die Bindehaut der Sklera gelangen. Dort entsteht ein „Sickerkissen“, im dem sich das Kammerwasser sammelt.

Während der Operation wird ein Medikament, meist Mitomycin C, auf die Operationsstelle gegeben, um einer Vernarbung während der Heilungsphase vorzubeugen.

Nach dem Eingriff folgt ein drei- bis viertägiger stationärer Klinikaufenthalt. Die Wundheilung, der Augeninnendruck und das Sickerkissen müssen in dieser Zeit sorgfältig kontrolliert werden. Es besteht die Gefahr, dass der Ablauf sich während der Heilung ganz oder teilweise verschließt. Dann müssen in Tagen nach der Operation Maßnahmen ergriffen werden, um den Abfluss offen zu halten – zum Beispiel eine Injektion mit 5-Fluorouracil oder die Durchtrennung von einzelnen Fäden mit dem Laser.

Auch nach dem stationären Aufenthalt sind weitere Nachkontrollen nötig. Wenn der Augendruck wieder steigt, kann der Abfluss des Kammerwassers durch kleinere Lasereingriffe verbessert werden.

Außerdem müssen die Patienten nach der Operation über mehrere Monate entzündungshemmende Augentropfen nehmen, um eine Vernarbung zu verhindern.

Welche Erfahrungen gibt es?

Die Trabekulektomie ist bis heute die Methode, die den Augeninnendruck am besten senkt. Mit der Methode ist eine Drucksenkung auf 13 bis 14 mmHg möglich. Die gewünschte Drucksenkung wird bei ungefähr 70 Prozent der Patienten ohne zusätzliche Augentropfen erreicht. Bei minimalinvasiven Verfahren gelingt eine genügende Drucksenkung ohne zusätzliche Augentropfen oft nicht.

Auch bei Langzeituntersuchungen schneidet die Trabekulektomie gut ab. Bei 80 Prozent der Patienten war die Drucksenkung auch 20 Jahre nach der Operation noch ausreichend.

Der Erfolg der Operation hängt jedoch wesentlich von der Vorbereitung und der sorgfältigen Nachsorge ab. So wird die Operation schon lange fast nur noch unter dem Einsatz von Medikamenten, die eine Narbenbildung hemmen, durchgeführt.

Gibt es Alternativen?

Für leichte bis mittelschwere Glaukome stehen neben der Trabekulektomie noch andere minimalinvasive Behandlungsmethoden zur Verfügung. Diese senken den Druck nicht so effektiv wie die Trabekulektomie, haben aber ein geringeres Komplikationsrisiko und deutlich weniger Nachsorgeaufwand.

Mit einer Laserbehandlung des Trabekelmaschenwerks, der Lasertrabekuloplastik, kann der Kammerabfluss verbessert werden. Dies senkt den Augeninnendruck jedoch nicht dauerhaft, ist aber in bestimmten Fällen als Übergangslösung geeignet.

Ein relativ neues minimalinvasives Operationsverfahren ist die Kanaloplastik. Bei der Kanaloplastik wird der Schlemm-Kanal, über den das Kammerwasser abfließt, mit einem Mikrokatheder aufgeweitet und ein Faden in den Kanal eingelegt. Dadurch soll der natürlichen Kammerwasserabfluss wieder hergestellt werden und der Kanal dauerhaft offengehalten werden.

Für manche komplizierten Glaukome, zum Beispiel für angeborene Glaukome, ist Trabekulektomie nicht geeignet. Hier kommen Implantatoperationen in Frage, die das Kammerwasser über einen Schlauch ableiten, oder zyklodestruktive Operationsmethoden, bei denen der Ziliarkörper verödet wird. Die Verödung des Ziliarkörpers vermindert die Produktion des Kammerwassers. Die Operationsverfahren werden auch angewandt, wenn mit der Trabekulektomie keine ausreichende Drucksenkung erreicht wird.

Was sind die Risiken einer Trabekulektomie?

Die Trabekulektomie hat ein relativ hohes Komplikationsrisiko. Deshalb sind eine sorgfältige Vorbereitung und Nachsorge und ein erfahrener Operateur besonders wichtig.

Wird während Operation der Skleradeckel zu fest genäht, kommt zu keiner ausreichen Drucksenkung, ein zu lockerer Skelaradeckel führt zu einer zu starken Drucksenkung.

Eine zu starke Senkung des Augeninnendruck ist eine der häufigsten Komplikationen bei der Trabekulektomie. Ein zu niedriger Augeninnendruck kann auf die Dauer das Auge schädigen und zu einer Aderhautabhebung führen. Dadurch kann sich das Sehvermögen verschlechtern.

Wenn bei dem Eingriff ein zu großes Stück der Iris entfernt wird, kommt es zu einer Blendempfindlichkeit des Auges.

Weitere Komplikationen können nach der Operation auftreten. So kann ein bis zwei Tage nach der Operation die Aderhaut des Auges anschwellen, vor allem bei sehr alten Patienten, bei Kurzsichtigkeit oder sehr hohen Augendruckwerten.

Ohne Maßnahmen können sich nach der Operation Narben bilden. Dadurch verschlechtert sich der Ablauf des Kammerwassers und der Augeninnendruck steigt wieder an.

Auch das Sickerkissen bereitet häufiger Probleme. Dort können beispielweise Zysten, Fisteln und Infektionen entstehen.

In der ersten Zeit nach der Operation müssen die Patienten außerdem mit einer Sichtverschlechterung durch eine operationsbedingte Hornhautverkrümmung und die antientzündliche Augentropfentherapie rechnen.

Welche Kliniken sind spezialisiert?

Für eine Trabekulektomie sollte man sich am besten an eine auf Glaukomoperationen spezialisierte Augenklinik wenden. Dort gibt es erfahrene Chirurgen, die die Operation regelmäßig durchführen.

Wir helfen Ihnen einen Experten für Ihre Erkrankung zu finden. Alle gelisteten Ärzte und Kliniken sind von uns auf Ihre herausragende Spezialisierung im Bereich Trabekulektomie überprüft worden und erwarten Ihre Anfrage oder Ihren Behandlungswunsch.

Quellen:

• Augenheilkunde, F. Grehn, 31. überarbeitete Auflage, Springer Verlag 2012
• Hoffmann E.M., Pfeiffer N. (2018). Trabekulektomie mit Mitomycin C. Ophthalmologe 2018; 115:521-532
• Matlach J., Klink T. (2015). Trabekulektomie versus Kanaloplastik. Ophthalmologe 2015; 112:325-331
• Nassri et al. (2020). Therapieerfolg von Kanaloplastik und Trabekulektomie durch denselben Operateur mit demselben Erfahrungslevel im Langzeitverlauf. Ophthalmologe 2020; 117:1025-1032
• Reznicek L. et al. (2016). Möglichkeiten und Grenzen der operativen Glaukomtherapie. Ophthalmologe 2016; 113:833-837
• Taruttis T. et al. (2018). Vergleich von Trabekulektomie und Kanaloplastik. Drucksenkender Effekt und postoperatives Komplikation- und Interventionsspektrum. Ophthalmologe 2018; 115:137-144