Chirurgie du disque

Une hernie discale doit, si possible, être traitée de manière conservatrice, c'est-à-dire sans chirurgie. Car dans la plupart des cas, une thérapie avec des analgésiques et des mesures de soutien telles que la physiothérapie est utile. Dans 90 % des hernies discales, les symptômes s'améliorent sans chirurgie. Cependant, il existe aussi des situations dans lesquelles une opération a un sens ou est même nécessaire de manière urgente.

Raisons importantes d'une opération de disque intervertébral

Les raisons impérieuses de l'opération d'une hernie discale sont des symptômes progressifs ou aigus de paralysie grave ou une perturbation de la vidange de la vessie et des intestins. L'opération doit alors être effectuée le plus rapidement possible dans les 48 heures.

Dans les cas moins graves, un traitement conservateur est généralement essayé en premier. Idéalement, les symptômes devraient s'améliorer régulièrement grâce à une thérapie dans un délai de deux à quatre semaines. Si ce n'est pas le cas ou si la douleur revient, une intervention chirurgicale peut être envisagée. Une intervention chirurgicale peut également être pratiquée en cas de douleur intense ou de paralysie légère. La chirurgie est rarement pratiquée pour les lombalgies sans douleur aux jambes, car dans ce cas, il est peu probable que la chirurgie soit plus efficace qu'un traitement conservateur. Si le patient souffre principalement de douleurs aux jambes, la situation peut s'améliorer grâce à la chirurgie.

À long terme, la chirurgie n'est souvent pas plus efficace qu'un traitement conservateur. Après un ou deux ans, les patients opérés et traités de manière conservatrice se sont également bien remis des symptômes. Mais grâce à la chirurgie, les patients se rétablissent plus rapidement dans de nombreux cas. Il faut donc envisager une intervention chirurgicale si le traitement conservateur n'apporte pas d'amélioration dans les premières semaines et si les patients souffrent d'un inconfort important.

L'opération ne doit pas être retardée trop longtemps, car elle a un bien meilleur succès si elle est effectuée plus tôt. Une chirurgie précoce soulage plus rapidement la douleur, et les déficits neurologiques disparaissent également plus rapidement. Si la chirurgie n'est pratiquée qu'au bout d'un an, il n'y a plus beaucoup de différence entre les patients opérés et non opérés.

Les disques intervertébraux sont-ils trop souvent opérés?

Le nombre de chirurgies de la colonne vertébrale a augmenté en Allemagne ces dernières années. De 2007 à 2015, il est passé de 452 000 à 772 000. Cela correspond à une augmentation de 71 %. Ce qui est également frappant, ce sont les grandes différences régionales en Allemagne. Dans certaines régions, les opérations sont effectuées beaucoup plus fréquemment que dans d'autres. Cela soulève la question de savoir si toutes les opérations de la colonne vertébrale étaient justifiées.

Les analyses des compagnies d'assurance maladie ont montré que de nombreuses chirurgies de la colonne vertébrale sont évitables. Après avoir obtenu un deuxième avis, de nombreux patients à qui l'on avait conseillé de se faire opérer se sont prononcés contre. Dans une analyse réalisée en 2015 par la Techniker Krankenkasse, un deuxième avis a permis d'éviter l'intervention chirurgicale chez 85 % des patients souffrant de douleurs dorsales chroniques à qui l'on avait conseillé de se faire opérer. Selon Barmer GEK (2016), la moitié des patients se sont prononcés contre la chirurgie après un deuxième avis. Les patients doivent donc obtenir un deuxième avis avant de décider de se faire opérer.

Quelles sont les méthodes chirurgicales?

Il existe différentes méthodes d'intervention sur les hernies discales. La méthode utilisée dépend, entre autres, de l'emplacement de la hernie discale. Les hernies discales de la colonne cervicale sont opérées différemment des hernies discales de la colonne lombaire. La gravité de l'hernie et l'étendue des lésions nerveuses jouent également un rôle dans le choix de la méthode chirurgicale.

Chez certains patients, on observe également de graves signes d'usure, d'instabilité des vertèbres ou d'une autre maladie. Plusieurs segments vertébraux peuvent également être affectés par une hernie discale. Ces facteurs aident à déterminer la décision du chirurgien pour ou contre une méthode chirurgicale particulière. Les méthodes chirurgicales les plus importantes sont décrites ci-dessous.

Microchirurgie - procédure standard pour la chirurgie du disque intervertébral de la colonne lombaire

La technique microchirurgicale est fréquemment utilisée et est devenue une procédure standard pour le traitement des hernies discales de la colonne lombaire. Une petite procédure est utilisée pour retirer les parties herniées du disque. Le chirurgien utilise un microscope chirurgical et des instruments spéciaux pour maintenir le champ opératoire aussi petit que possible et pour épargner les tissus.

Dans le cas d'une hernie discale, le noyau prolabé du disque intervertébral peut encore être attaché au disque ou peut se détacher complètement. Ces parties détachées du disque sont appelées "sequestrum". Cela détermine le nom de la méthode chirurgicale. Dans le premier cas, on parle de nucléotomie (ablation du noyau) dans le second d'une séquestrectomie (ablation du séquestrant).

Le chirurgien accède à la colonne vertébrale par une incision cutanée de 1,5 à 2 cm. L'emplacement du matériau du disque prolabé détermine la suite de la procédure. Dans certains cas, le chirurgien accède au matériau du disque prolabé latéralement par l'articulation vertébrale, dans d'autres par le ligament jaune, ou il perce un petit trou dans la vertèbre pour accéder au canal rachidien.

L'objectif principal de l'opération est de soulager les douleurs des jambes, et non du dos. En enlevant le matériau du disque, la pression sur les nerfs est supprimée (décompression). La stabilité des vertèbres et du disque est préservée. Les résultats cliniques sont généralement bons et le taux de complication est faible. Des complications surviennent chez environ 6 à 8 % des patients. Les complications possibles sont l'infection, la thrombose, la douleur, la lésion des nerfs ou de la gaine de la moelle épinière, ou les contusions.

La méthode microchirurgicale cause moins de dommages aux tissus environnants que la technique ouverte. La technique microchirurgicale est donc largement acceptée.

Les procédures microchirurgicales sont également utilisées pour les hernies discales de la colonne cervicale comme alternative à la fusion ventrale. Ils conviennent lorsque le disque s'est prolabé latéralement ou dans l'orifice de sortie du nerf. Les résultats cliniques y sont également généralement bons et le taux de complications est faible.

Chirurgie discale endoscopique

La technique chirurgicale endoscopique est une alternative à la technique microchirurgicale. Il est encore plus doux pour les tissus et est de plus en plus utilisé. La méthode est comparable à une endoscopie articulaire. L'endoscope est un tube fin muni d'une caméra dans lequel sont également insérés les instruments chirurgicaux. A l'aide de l'endoscope, le chirurgien retire les parties prolabées du disque intervertébral. Dans l'ensemble, le taux de complication semble être un peu plus faible qu'avec la technique microchirurgicale. L'application est également possible pour les hernies discales de la colonne cervicale.

Chirurgie à disque ouvert

La technique ouverte était autrefois couramment utilisée pour opérer les hernies discales de la colonne lombaire. Elle est maintenant largement remplacée par la technique microchirurgicale. Les opérations sont similaires en principe, mais l'intervention est plus importante avec la technique ouverte.

La technique ouverte nécessite une plus grande incision de la peau. Le chirurgien pousse les muscles au-dessus de la colonne vertébrale sur le côté et obtient une vue d'ensemble du champ opératoire à l'œil nu. Il peut enlever une partie de l'arc vertébral afin de pouvoir extraire les parties du disque intervertébral qui se sont prolabées. Le résultat des deux opérations est comparable, mais avec la méthode microchirurgicale, le tissu environnant est épargné.

Disque artificiel

La prothèse de disque intervertébral est principalement utilisée pour les hernies discales de la colonne cervicale et a fait ses preuves ces dernières années comme alternative à la chirurgie de fusion de la colonne vertébrale. Le disque artificiel est destiné à remplacer la fonction du disque naturel et à maintenir la mobilité des vertèbres. Cette méthode est particulièrement utile aux jeunes patients qui ne présentent pas de signes d'usure sévère des vertèbres.

Avant l'implantation, le disque endommagé est complètement retiré. En remplacement, le disque artificiel est inséré entre les vertèbres à l'endroit du disque endommagé. Les prothèses de disque intervertébral sont constituées de plaques d'extrémité en métal et d'un centre de rotation fixe ou mobile. Les prothèses discales modernes ont un noyau artificiel fait de plastique élastique, qui est entouré d'un matériau plus dur similaire au disque naturel. Les plaques terminales ancrent la prothèse dans les vertèbres.

Cependant, le disque artificiel ne peut pas être utilisé chez tous les patients. Par exemple, l'instabilité des vertèbres ou des signes d'usure importants des petites articulations vertébrales parlent contre une prothèse de disque. D'autres méthodes chirurgicales sont également plus adaptées aux hernies discales de la colonne lombaire.

Fusion vertébrale - procédure standard pour les hernies discales de la colonne cervicale

La fusion ventrale ( décompression et fusion cervicale antérieure, discectomie ventrale avec fusion intersomatique) est la technique chirurgicale la plus couramment utilisée pour les hernies discales cervicales. Il s'agit de la procédure standard pour les hernies discales cervicales et elle est maintenant généralement effectuée à l'aide de techniques microchirurgicales. Dans cette procédure, la hernie discale est enlevée et les vertèbres situées au-dessus et au-dessous de ce disque sont reliées et raidies. L'os prélevé sur l'os pelvien du patient peut être utilisé à cette fin. En plus de la matière osseuse, les vertèbres sont parfois stabilisées par des plaques. Les vertèbres peuvent également être reliées à une cage. Une cage est un support pour l'espace intervertébral, par exemple en titane ou en plastique. Dans des cas exceptionnels, les vertèbres peuvent également être reliées par l'arrière (fusion dorsale) au lieu de l'avant comme dans la fusion ventrale.

Les hernies discales de la colonne lombaire sont principalement opérées à l'aide de techniques non raidissantes. Cependant, il existe également des situations médicales dans lesquelles des opérations de raidissement sont pratiquées, principalement en cas de hernie discale multiple, d'instabilité, de rétrécissement du canal rachidien ou de multiples opérations antérieures.

Lors d'un raidissement (spondylodèse, fusion) de la colonne lombaire, on utilise généralement un système de tiges filetées après l'ablation du disque intervertébral. Les tiges ou plaques métalliques relient les vertèbres. Le chirurgien fixe les tiges ou les plaques aux vertèbres à l'aide de vis. De plus, les cages peuvent stabiliser l'espace entre les disques. Dans le cas d'un os autologue ou d'un os de donneur, une connexion osseuse supplémentaire doit être réalisée. Le matériau osseux utilisé doit croître avec les vertèbres et relier et stabiliser les vertèbres de façon permanente.

Processus de guérison et de réadaptation après une opération du disque intervertébral

Avant que le patient puisse commencer les mesures de réadaptation, la douleur devrait s'être améliorée après l'opération. Des exercices physiothérapeutiques actifs devraient être possibles. Si le moindre mouvement fait mal, il faut quand même attendre.

Les mesures de réadaptation comprennent la physiothérapie, l'école du dos, la thérapie par l'exercice et les programmes d'exercices à domicile. L'entraînement est conçu pour renforcer les muscles du dos et améliorer la flexibilité. Les patients apprennent en outre à adapter leur comportement et leur mode de vie quotidien pour protéger leur dos et prévenir d'autres problèmes.

Huit à douze semaines après l'opération, les patients peuvent généralement reprendre progressivement leurs activités professionnelles.

Quel est le pronostic après une opération des disques?

Avec les méthodes chirurgicales établies, le succès de l'opération est généralement bon et le taux de complication faible. Chez certains patients, une nucléotomie ou une séquestrectomie est suivie d'une autre hernie discale au même endroit. Pour environ 10 % des patients, une deuxième opération est donc nécessaire. Dans le cas d'opérations de raidissement au cours desquelles le disque intervertébral a été enlevé, une nouvelle hernie discale ne peut pas se produire à cet endroit, mais les segments vertébraux adjacents sont souvent affectés par des signes d'usure.