Fistules artério-veineuses

C'est quoi une fistule artério-veineuse?

Une fistule artério-veineuse durale, ou FAV durale, est un court-circuit pathologique entre les artères et les veines au niveau des méninges. En conséquence, le sang s'écoule avec la pression artérielle dans les conducteurs sanguins veineux et peut conduire à une variété de symptômes différents selon l'emplacement et l'étendue de la fistule.

La localisation la plus courante est un conducteur sanguin qui court à la base du crâne près des structures osseuses qui abritent l'oreille moyenne et l'oreille interne. C'est pourquoi les patients atteints signalent généralement un bruit d'oreille synchrone du pouls, que le médecin peut également percevoir de l'extérieur à l'aide du stéthoscope.

Dans d'autres localisations, l'augmentation de la pression dans la cuisse veineuse est plus susceptible d'être à l'avant-garde des symptômes. Cela peut entraîner une accumulation de sang dans les veines de l'orbite de l'œil et une détérioration subséquente de la vision, une rougeur et un gonflement de la conjonctive, ou un accident vasculaire cérébral ou un saignement peuvent survenir en cas d'accumulation dans les veines du cerveau.

Très rarement, les vaisseaux du canal rachidien sont affectés par une fistule durale AV. Selon la hauteur de la fistule et le volume d'eau veineuse dans la moelle épinière, les symptômes sont généralement dominés par une faiblesse des jambes qui augmente lentement et des troubles végétatifs (p. ex. affaiblissement des selles et vidange vésicale).

Causes d'une fistule AV

La raison en est un changement dans le gradient de pression artério-veineux de la dure-mère. Par conséquent, l'hypertension veineuse, la thrombose sinusale, le traumatisme craniocérébral, les infections virales et la neurochirurgie transcrânienne sont des facteurs prédisposants.

Étant donné que les femmes enceintes, ménopausées et les patientes présentant des signes positifs de thrombophilie, de maladie du facteur V ou de mutation du facteur II présentent un risque accru de fistule de la dure-mère crânienne, on peut supposer qu'une activité thrombotique générale accrue a également une influence.

A la base du crâne, des fistules dites directes peuvent être causées à la suite d'un traumatisme, par exemple une chute ou un accident de la circulation. Ici, les symptômes sont généralement aigus et clairement prononcés. Des fistules indirectes peuvent parfois être tracées en arrière à une thrombose des conducteurs veineux de sang sur la base de l'histoire précédente ou des résultats angiographiques. Souvent, cependant, il n'est pas possible d'en déterminer la cause avec certitude. Dans les fistules indirectes plus fréquentes, les symptômes sont généralement moins spectaculaires que dans les fistules traumatiques.

Diagnostic: Comment diagnostique-t-on une fistule AV?

Pour la classification et la différenciation des "fistules dangereuses", Gizewski se réfère à la systématique de Cognard et al. les fistules de type I selon Cognard ont un pronostic comparativement favorable en raison de leur flux veineux physiologiquement orthograde avec un très faible risque de saignement. Le risque de saignement intracrânien augmente significativement de type IIb à IV; les fistules de type V présentent également un risque de complications vertébrales.

En cas de modification du drainage veineux, le passage à un stade supérieur est en principe possible à tout moment. En cas de suspicion clinique d'une fistule de la dure-mère crânienne, Gizewski recommande une IRM pour écarter ou prouver une hémorragie cérébrale. Les vaisseaux intracrâniens devraient de préférence être visualisés par angiographie par résonance magnétique et examinés pour déceler les vaisseaux dilatés, la dure-mère épaissie ou les modifications du parenchyme cérébral dues à l'hypertension veineuse. "En fin de compte, cependant, une angiographie par cathéter est nécessaire pour les symptômes typiques ", dit Gizewski. Selon l'expert, l' Angiographie par soustraction numérique est jusqu'à présent la seule méthode permettant d'évaluer de manière fiable le danger d'une fistule.

Classification et thérapie

Une fois que le diagnostic de fistule AV a été déterminé et confirmé par imagerie diagnostique utilisant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou l'angiographie par cathéter, diverses options thérapeutiques peuvent être appliquées.

Une possibilité est le traitement par le système vasculaire. Selon l'emplacement et le type de fistule, l'objectif est ici de fermer la fistule par les veines et/ou les artères. Pour ce faire, les artères fines qui alimentent la fistule peuvent être palpées à l'aide d'un micro-cathéter et la fistule peut être fermée en introduisant des particules ou de la colle tissulaire. Par les veines, il est possible de fermer la partie affectée des conducteurs sanguins avec des spirales en platine ou de remodeler le segment affecté avec un stent. Parfois, une combinaison des procédures est également nécessaire. Le traitement peut ensuite être effectué en plusieurs étapes individuelles.

Le traitement neurochirurgical de la fistule par résection complète de la zone pathologique de la dure-mère, l'écrêtage ou le scellement endoluminal des sinus avec ou sans embolisation endovasculaire préalable promet le plus grand succès thérapeutique possible, mais inclut aussi les complications possibles associées à une chirurgie sous anesthésie générale. "A Innsbruck, surtout depuis l'introduction de l'embolizat d'onyx, une thérapie endovasculaire a été effectuée si possible," rapporte Gizewski.

Le but de la thérapie endovasculaire est soit l'élimination complète de la fistule, soit le transfert à un degré de fistule bénin. "L'embolisation est indiquée pour les fistules dangereuses qui présentent un risque élevé de saignement ou pour une fistule qui a saigné abondamment ", explique Gizewski. Le traitement interventionnel peut être appliqué par voie transarteriale, transvenicale ou en combinaison. L'alcool polyvinylique, les adhésifs liquides tels que les copolymères éthylène-alcool vinylique, les adhésifs tels que l'enbucrilate, le méthacryloxysulfonal, les spirales de platine ou, plus rarement, les ballons sont utilisés comme matériaux d'embolisation. Chez les patients présentant une stase veineuse ou une thrombose antérieure du sinus drainant, il existe une contre-indication relative à l'embolisation traveineuse.

Le traitement endovasculaire ou microchirurgical est souvent complété par un traitement stéréotaxique. Bien que la radiochirurgie soit très bien tolérée, elle ne convient pas comme traitement à long terme seulement pour les patients souffrant d'hémorragie cérébrale ou de fistules dangereuses. Toutefois, la radiothérapie peut être considérée comme une monothérapie pour les durafistules artérioveineuses bénignes de type I et IIa. "Dans le cas de fistules moins dangereuses, cela dépend de la déficience du patient par le bourdonnement dans les oreilles. Si la qualité de vie est massivement altérée, cette fistule peut également être traitée. Mais il n'y a pas d'indication obligatoire ", dit M. Gizewski.

Sources:

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