Fracture périprothétique

Qu'est-ce qu'une fracture périprothétique?

Une fracture périprothétique est une fracture osseuse à proximité d'une prothèse insérée. Les prothèses de la hanche et du genou étant les prothèses articulaires les plus utilisées, la fracture périprothétique touche le plus souvent le fémur, en particulier la partie distale (inférieure). Les fractures périprothétiques de l'acétabule, du tibia ou de la rotule sont nettement plus rares.

Après la pose initiale d'une prothèse de hanche, l'incidence d'une fracture périprothétique est de 1 à 4 %, et de 0,3 à 5,5 % pour les prothèses de genou primaires. Après un changement de prothèse, l'incidence est nettement plus élevée. Étant donné que l'espérance de vie et l'activité à un âge avancé augmentent et que de plus en plus de prothèses articulaires sont implantées, le nombre de fractures périprothétiques a plus que doublé entre 2009 et 2019. Une nouvelle augmentation de 174% est attendue d'ici 2030.

Quelles sont les causes possibles d'une fracture à proximité d'un implant?

Il existe deux pics d'incidence des fractures périprothétiques, pour lesquels différentes causes prédominent. Le premier se situe à un âge plus jeune, en dessous de 60 ans. Dans ce cas, la fracture est généralement due à un traumatisme de la tête, par exemple dans le cadre d'un accident de la circulation. Dans ce cas, il y a plus souvent des lésions concomitantes, par exemple des ligaments, des tendons, des ménisques ou d'autres os.

Le deuxième pic de fréquence se situe chez les patients de plus de 80 ans. Chez eux, les principales raisons d'une fracture

périprothétique sont les suivantes:

• Mauvaise qualité osseuse (p. ex. en raison de l'ostéoporose, de maladies rhumatismales, de la prise de médicaments stéroïdiens, etc.)
• Relâchement de la prothèse
• Tendance à la chute (p. ex. en raison de vertiges, de faiblesse musculaire, de la maladie de Parkinson, d'une démarche incertaine, etc.)

Il s'agit souvent d'une combinaison de ces causes. Chez ce groupe de personnes concernées, la fracture se produit généralement sans traumatisme adéquat ou à la suite d'un accident à faible énergie. Par conséquent, les blessures concomitantes sont nettement plus rares.

Quels sont les symptômes et les signes d'une fracture périprothétique?

Une fracture périprothétique se manifeste par les mêmes symptômes que les autres fractures. On distingue les signes de fracture incertains, qui peuvent apparaître dans la zone d'une fracture mais ne la prouvent pas, des signes de fracture certains. La plupart du temps, tous les signes ne sont pas présents.

Les signes de fracture incertains sont les suivants:

• la douleur
• Gonflement
• rougeur
• Limitation de la function

Les signes de fracture sûrs sont:

• Déviation de l'axe
• Mobilité exagérée
• Formation de marches ou d'espaces dans l'os
• Crépitation (bruit de crépitement qui se produit lorsque des fragments d'os se frottent les uns contre les autres)

Comment une fracture périprothétique est-elle diagnostiquée et quels sont les examens nécessaires?

En cas de suspicion de fracture, un examen radiologique est effectué en plus d'une anamnèse sur les circonstances de l'accident, les symptômes et les maladies antérieures pertinentes et d'un examen physique. La plupart du temps, des radiographies sont réalisées, mais en cas de fracture complexe, un examen tomodensitométrique (TDM) est plus approprié. D'autres examens, comme l'imagerie par résonance magnétique (IRM), ne sont indiqués qu'en cas de questions spécifiques, par exemple en cas de suspicion de certaines lésions concomitantes des tissus mous.

En cas de fracture périprothétique, l'ensemble de la prothèse doit être visualisé par imagerie radiologique. En outre, une « anamnèse de la prothèse » est réalisée afin de pouvoir évaluer si la prothèse peut être conservée ou si elle doit être changée. Le modèle et l'âge de la prothèse, les clichés d'imagerie antérieurs ainsi que les éventuels signes de descellement de la prothèse au cours de l'évolution postopératoire sont déterminants pour cette décision.

Quelles sont les options de traitement disponibles?

Le traitement d'une fracture périprothétique est plus compliqué que celui des autres fractures, car toutes les parties de l'os, autologues et prothétiques, doivent être reconnectées de manière anatomiquement correcte, fonctionnelle et stable.

Les fractures qui ne sont pas à proximité d'une prothèse peuvent souvent être traitées de manière conservatrice si les fragments osseux ne se sont pas déplacés. Elles sont donc immobilisées et aucune opération n'est nécessaire pour que l'os se remette en place. Dans le cas des fractures périprothétiques, un traitement conservateur entraîne toutefois des résultats fonctionnels nettement moins bons. Des révisions chirurgicales sont souvent nécessaires par la suite. C'est pourquoi une fracture périprothétique doit être traitée par une opération. Ce n'est que dans certains cas spécifiques, par exemple lorsque le risque opératoire ou anesthésique est trop élevé en raison de maladies préexistantes, qu'un traitement conservateur doit être tenté.

L'opération doit avoir lieu dans les 48 heures suivant l'accident, sinon la mortalité augmente de manière significative. Sous anesthésie générale ou locorégionale, la fracture est abordée par une incision cutanée plus large. Si nécessaire, les fragments de l'os sont remis dans leur position physiologique. Si la prothèse est stable, elle peut être laissée en place, mais si un descellement s'est produit, il faut remplacer une partie de l'articulation artificielle, voire toute la prothèse. Les fragments d'os sont fixés dans la bonne position par des vis, des plaques, ou une combinaison des deux. En cas de très mauvaise qualité osseuse, par exemple en raison de l'ostéoporose, l'ancrage de ce matériel d'ostéosynthèse et de la prothèse dans l'os représente un défi particulier. Il peut alors être nécessaire de procéder à une augmentation osseuse avec du tissu osseux provenant de la propre crête iliaque, de donneurs humains ou d'animaux. Ensuite, les différentes couches de tissu sont refermées sur l'os et la peau est suturée ou agrafée.

Comment se déroulent la convalescence et la rééducation?

Après l'opération, le niveau d'effort doit être rétabli progressivement sous la direction d'un physiothérapeute. C'est pourquoi une prophylaxie médicamenteuse contre les thromboses est d'abord nécessaire, généralement sous forme d'injections. Le pansement doit être changé régulièrement et la plaie contrôlée.

Un traitement de suivi peut aider à obtenir le meilleur résultat possible. Dans l'ensemble, 70% des patients et patientes retrouvent la mobilité qu'ils avaient avant la fracture prothétique. 

Quels sont les médecins spécialisés dans le traitement des fractures périprothétiques?

Une fracture périprothétique est une pathologie de la chirurgie traumatique qui ne devrait être traitée que par des médecins expérimentés, car il s'agit souvent aussi bien d'opérations complexes que de patients âgés et pré-malades.

Les personnes qui ont besoin d'un médecin souhaitent bénéficier des meilleurs soins médicaux. C'est pourquoi le patient se demande: où puis-je trouver la meilleure clinique pour moi? Comme il est impossible de répondre objectivement à cette question et qu'un médecin sérieux ne prétendrait jamais être le meilleur médecin, on ne peut se fier qu'à l'expérience d'un médecin.

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