Insuffisance mitrale

Qu'est-ce que l'insuffisance valvulaire mitrale ?

L'insuffisance mitrale décrit une maladie du cœur. Ce tableau clinique est la fuite d'une valvule cardiaque, qui s'exprime par le mot "insuffisance". En revanche, les valvules cardiaques peuvent également entraîner une sténose, qui décrit une ouverture restreinte de la valvule.

La valve mitrale est une valve à voile située entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche. Il est là pour permettre au sang de l'oreillette d'entrer dans la chambre, mais pour empêcher la direction opposée. La fermeture incomplète de la valvule mitrale provoque le retour du sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche, lorsque le ventricule gauche se contracte pour éjecter effectivement le sang dans l'aorte.

Sur une plus longue période de temps, cela entraîne une augmentation constante de la quantité de sang restant dans le cœur, ce qui entraîne un étirement de l'oreillette gauche (dilatation ventriculaire gauche). Les formes graves d'insuffisance mitrale peuvent également entraîner un élargissement du ventricule gauche. Cette charge volumique permanente peut souvent être compensée sur une longue période de temps, de sorte que les personnes concernées ne remarquent aucun symptôme. Ce n'est que lorsque l'insuffisance cardiaque se développe sur la base d'un stress permanent que les personnes affectées éprouvent des symptômes.

Classification en fonction de la gravité

La classification de l'insuffisance valvulaire mitrale est basée sur la gravité et son évolution en une forme primaire et une forme secondaire.

La gravité est évaluée au moyen d'un examen par cathéter cardiaque. Un petit tube métallique (cathéter) est inséré dans l'artère de la jambe par l'aine et de là dans le cœur par l'aorte. La chambre gauche est ensuite remplie de produit de contraste par le tube, qui remplit la chambre gauche par diffusion et est visible sur l'écran radiographique. Ceci montre combien de volume s'écoule de nouveau dans l'oreillette gauche lors de la prochaine contraction du cœur. Une distinction est faite entre les degrés de gravité suivants :

• Classe I : Volume de retour inférieur à 20%.
• Grade II : volume de retour à 20-40%.
• Grade III : volume de retour à 40-60%.
• Grade IV : volume de retour supérieur à 60%.

Quelles sont les causes de l'inefficacité de la valve mitrale ?

Par définition, l'insuffisance de la valve mitrale primaire est basée sur l'endommagement des structures de la valve. Ceci peut avoir des causes différentes, en Allemagne les changements dégénératifs sont les plus fréquents. Dans la plupart des cas, la valve mitrale perd son élasticité naturelle en raison de la calcification et ne peut plus se fermer complètement.

L'insuffisance de la valve mitrale secondaire est causée par une disproportion entre la valve et le ventricule gauche. Par définition, la valve mitrale elle-même est structurellement discrète. Le problème réside dans la relation entre la valve et la taille du ventricule gauche. Si la chambre gauche est trop dilatée, un espace reste ouvert lorsque les valves mitrales se ferment. La dilatation du ventricule gauche, qui cause la disproportion, est causée par une charge volumique chronique du ventricule gauche. Il reste plus de volume dans le ventricule gauche à chaque battement cardiaque que ce qui devrait être le cas si la quantité de sang éjectée (fraction d'éjection) est trop faible. Cela se produit lorsque le muscle cardiaque a trop peu de force parce qu'il est sous-alimenté en oxygène, par exemple lors d'une maladie coronarienne ou d'une inflammation du muscle cardiaque. Cependant, une résistance accrue de l'aorte à la calcification et à l'hypertension artérielle peut également réduire la fraction d'éjection.

Une troisième raison est la sténose et l'insuffisance valvulaire aortique. La valve aortique ne se ferme pas ou ne s'ouvre pas correctement. La valve aortique sépare l'artère abdominale de la chambre gauche. La valve aortique est obstruée, ce qui signifie que moins de sang peut être éjecté du ventricule gauche que prévu initialement. Si cette valve se ferme en raison d'un défaut, le sang s'écoule de l'aorte vers la chambre gauche. Les deux entraînent une charge volumique et donc une dilatation du ventricule gauche à long terme.

Quels sont les symptômes ?

Dans l'insuffisance mitrale chronique, les symptômes apparaissent tardivement, alors que dans l'insuffisance aiguë, des progressions rapides et sévères sont possibles.

• trébuchement cardiaque
• essoufflement
• œdème pulmonaire
• bouleversement
• Dégradation générale des performances et fatigue rapide

Comment diagnostique-t-on l'insuffisance mitrale ?

Si une insuffisance mitrale est suspectée, la première étape consiste à écouter le cœur à l'aide d'un stéthoscope (auscultation). Le reflux de sang du ventricule gauche dans l'oreillette gauche est clairement audible par le stéthoscope à environ deux largeurs de doigts sous le mamelon gauche.

L'échographie Doppler est particulièrement bien adaptée au diagnostic, car l'anatomie peut être affichée en mouvement et le reflux sanguin peut être rendu visible. De plus, cette méthode rentable est accessible à presque tous les médecins et n'expose pas le patient à la radiation.

Un électrocardiogramme (ECG) enregistre l'activité électrique du cœur et permet de détecter un rythme cardiaque anormal ou une lésion du muscle cardiaque.

Un examen par cathétérisme cardiaque peut déterminer la gravité de l'insuffisance mitrale en mesurant la quantité de sang qui s'écoule du ventricule gauche vers l'oreillette gauche à chaque battement cardiaque, à travers la valve mitrale malade.

Traitement de l'insuffisance mitrale

Le traitement de l'insuffisance mitrale chronique dépend des symptômes du patient. En l'absence de symptômes, il est conseillé aux patients présentant une insuffisance mitrale légère de prendre soin physiquement de la maladie sous-jacente et de la traiter. Un contrôle régulier de l'état général et de la fraction d'éjection est utile. Si une insuffisance mitrale grave est présente sans symptômes, une reconstruction chirurgicale précoce de la valve ou un remplacement valvulaire est recommandé.

Il est conseillé aux patients symptomatiques dont la fraction d'éjection est supérieure à 30 % de subir une reconstruction chirurgicale précoce ou un remplacement valvulaire. Si la fraction d'éjection est inférieure à 30 % et que le patient présente des symptômes, la chirurgie est fortement recommandée, de même que la pharmacothérapie en cas d'insuffisance cardiaque.

L'insuffisance mitrale aiguë est une urgence qui nécessite une surveillance stricte, éventuellement même dans une unité de soins intensifs. De plus, une opération d'urgence de la valve mitrale est souvent nécessaire.

Quand la chirurgie valvulaire mitrale est-elle nécessaire ?

Tous les patients atteints d'insuffisance mitrale sévère sont indiqués pour la chirurgie valvulaire cardiaque. L'opération de premier choix est une reconstruction chirurgicale de la valve mitrale qui préserve la valve. Ce n'est que si une reconstruction valvulaire n'est pas possible qu'une valve cardiaque artificielle (biologique ou mécanique) doit être insérée. Ces deux méthodes chirurgicales sont pratiquées en chirurgie à cœur ouvert, où le cœur est arrêté et la fonction du cœur est prise en charge par un appareil cardiopulmonaire pendant toute la durée de l'opération.

Mitraclip est une intervention assistée par cathéter à effraction minimale qui constitue une nouvelle option thérapeutique pour les patients atteints d'insuffisance mitrale grave. Un cathéter est inséré par l'aine et guidé par l'aorte dans la chambre gauche du cœur. Le Mitraclip est ensuite déplié et fixé entre les voiles du volet Mitral. Cette méthode est utilisée en Allemagne pour les patients qui présentent un risque élevé de chirurgie ou qui sont inopérables en raison de maladies préopératoires ou concomitantes.

Quels sont les médecins spécialisés dans le traitement de l'insuffisance mitrale en Allemagne et en Suisse ?

L'insuffisance mitrale est principalement traitée par des spécialistes en cardiologie. Ces médecins sont responsables de la prévention, du diagnostic, du traitement de la toxicomanie et de la postcure. La méthode Mitraclip appartient également au domaine des cardiologues. La chirurgie à cœur ouvert pour la reconstruction valvulaire conventionnelle et le remplacement valvulaire, en revanche, relève de la compétence des chirurgiens cardiaques.

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Sources :

• Herold et al., Innere Medizin, Eigenverlag
• Shah: Current concepts in mitral valve prolapse—Diagnosis and management. In: Journal of Cardiology. Band 56, Nummer 2, 2010, doi: 10.1016/j.jjcc.2010.06.004, S. 125–133.

Nkomo et al.: Burden of valvular heart diseases: a population-based study. In: The Lancet. Band 368, Nummer 9540, 2006, doi: 10.1016/s0140-6736(06)69208-8, S. 1005–1011.

Bonis et al.: Surgical and interventional management of mitral valve regurgitation: a position statement from the European Society of Cardiology Working Groups on Cardiovascular Surgery and Valvular Heart Disease. In: European Heart Journal. Band 37, Nummer 2, 2015, doi: 10.1093/eurheartj/ehv322, S. 133–139.