Opérations de préservation de la fertilité

Que sont les opérations de préservation de la fertilité?

Les opérations de préservation de la fertilité sont des interventions chirurgicales qui permettent de conserver la fertilité. Il s'agit notamment d'opérations réalisées dans le cadre du traitement de tumeurs malignes.

Selon les lignes directrices de la Société allemande de gynécologie et d'obstétrique relatives à la préservation de la fertilité en cas de maladies oncologiques, valables jusqu'en 2022, environ 78.000 nouveaux cas de cancer apparaissent chaque année en Allemagne dans la tranche d'âge de 0 à 40 ans, où de nombreux patients et patientes souhaitent avoir un enfant à l'heure actuelle ou plus tard. Le nombre de nouveaux cas de cancer étant globalement en hausse, ce chiffre devrait également avoir augmenté entre-temps.

La ligne directrice constate en outre que les patients ressentent la possibilité d'une infertilité ultérieure, due à l'ablation chirurgicale des testicules, des ovaires ou de l'utérus, ou encore à la chimiothérapie ou à la radiothérapie, comme aussi pénible que la maladie maligne elle-même. Pour les personnes dont le planning familial n'est pas encore terminé, il convient donc d'envisager des opérations qui préservent la fertilité.

Quand les traitements chirurgicaux sont-ils appropriés pour préserver la fertilité?

Les interventions chirurgicales visant à protéger les cellules germinales des dommages causés par une radiothérapie ou une chimiothérapie conviennent en principe à tous les patients qui souhaitent subir une radiothérapie ou une chimiothérapie et qui souhaitent l'intervention de préservation de la fertilité, à condition que le risque opératoire et anesthésique soit acceptable. En présence, par exemple, d'un grave trouble de la coagulation sanguine ou d'une capacité de charge fortement réduite des poumons et/ou du système cardio-vasculaire, le risque d'une anesthésie et d'une opération est nettement plus élevé.

Les patientes doivent toutefois être informées du fait que la conservation de cellules germinales fonctionnelles ne signifie pas nécessairement qu'une grossesse pourra se développer ultérieurement. Si, par exemple, l'utérus est gravement endommagé par le traitement, la grossesse et l'accouchement sont généralement impossibles. Toutefois, dans ce cas, si les propres cellules germinales sont conservées, il est possible d'avoir un enfant génétiquement propre par le biais d'une maternité de substitution.

Un traitement chirurgical de la tumeur, au cours duquel les organes reproducteurs sont épargnés, est également considéré comme une intervention de préservation de la fertilité. Par exemple, dans le cas du cancer du col de l'utérus, au lieu d'enlever complètement l'utérus, on peut n'enlever qu'une partie du col de l'utérus et gratter le reste du col de l'utérus. En cas de tumeur maligne d'un ovaire, l'ovaire non atteint de l'autre côté peut être laissé dans le corps.

De telles interventions ne devraient toutefois être pratiquées qu'aux stades précoces du cancer et après avoir soigneusement informé la patiente, car, surtout aux stades avancés, les opérations moins radicales entraînent plus souvent des récidives de la maladie tumorale et la préservation de la fertilité se ferait donc au prix d'une moindre sécurité du traitement anticancéreux.

Quelles sont les méthodes chirurgicales utilisées par les médecins?

Transposition des ovaires

Pour préserver la fonction des ovaires en cas d'irradiation prévue dans leur environnement, il est possible de détacher soit les deux ovaires, soit un seul de l'utérus et de le fixer à la paroi abdominale à une distance suffisante du champ d'irradiation. Cette opération est généralement réalisée sous anesthésie générale et par voie laparoscopique, c'est-à-dire une intervention peu invasive.

Une fois la radiothérapie terminée, les ovaires peuvent être réimplantés à leur ancien emplacement. Il est également possible de prélever des ovules sur l'ovaire fixé à la paroi abdominale et de les implanter dans l'utérus après une fécondation artificielle hors du corps.

Cryoconservation d'ovules ou de tissu ovarien

Les ovules ou le tissu ovarien peuvent être prélevés avant le début d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie et utilisés ultérieurement pour la reproduction.

Alors que le prélèvement d'ovules ne nécessite pas d'intervention chirurgicale majeure, mais seulement une ponction de l'ovaire, une stimulation hormonale doit ici être effectuée au préalable. Cela peut entraîner un report de plusieurs jours ou semaines du début du traitement anticancéreux. Les ovules prélevés peuvent être congelés à l'état non fécondé. Pour les patientes en couple stable, il est également possible de féconder artificiellement une partie des ovules avec les spermatozoïdes du partenaire avant la cryoconservation. Une fois le traitement terminé, les ovules fécondés peuvent être placés dans l'utérus. Ceux qui ne sont pas fécondés sont fécondés artificiellement après décongélation, puis implantés.

Si le traitement ne peut pas attendre en raison de la gravité du cancer, par exemple en cas de leucémie aiguë, ou si les patientes sont prépubères, de sorte que la maturation des ovules n'a pas encore lieu, il est possible de prélever du tissu ovarien par laparoscopie. Après le traitement, ce tissu peut être réimplanté dans l'ovaire endommagé où il reprend souvent sa fonction.

Cryoconservation de spermatozoïdes ou de tissu testiculaire

Comme les ovules, les spermatozoïdes peuvent être congelés et conservés, le prélèvement par éjaculation étant généralement plus simple. Toutefois, chez 20% des patients, cela n'est pas possible, soit parce que l'éjaculation n'est plus possible, souvent en raison du cancer, soit parce que le nombre ou la qualité des spermatozoïdes dans l'éjaculat sont insuffisants. Dans de tels cas, une intervention microchirurgicale, généralement sous anesthésie générale, peut être réalisée afin de prélever du tissu testiculaire. Dans de nombreux cas, il est possible d'en extraire des spermatozoïdes, mais cela ne se fait qu'après la décongélation, car le tissu testiculaire protège davantage les spermatozoïdes lors de la congélation et de la décongélation.

Après la décongélation, les spermatozoïdes peuvent être utilisés pour une insémination artificielle.

Quelles sont les chances de succès des opérations de préservation de la fertilité?

En l'absence d'une ligne directrice plus récente et aussi complète, les statistiques suivantes proviennent de la ligne directrice de la Société allemande de gynécologie et d'obstétrique sur la préservation de la fertilité en cas de maladies oncologiques, qui est en vigueur jusqu'en 2022 :

Transposition des ovaires

• Selon une méta-analyse de 32 études, la fonction des ovaires peut être préservée dans 80,8% des cas. Il est possible que cette valeur soit surestimée, car des études avec un mauvais taux de réussite ont peut-être eu lieu, mais n'ont pas été publiées.

Cryoconservation d'ovules ou de tissu ovarien

• Le nombre d'ovocytes obtenus après un traitement de stimulation dépend de l'âge, la plupart des ovocytes pouvant être obtenus dans la tranche d'âge 31-35 ans. Ce nombre diminue rapidement avec l'âge.
• Les ovules non fécondés, congelés par vitrification, peuvent être décongelés vivants jusqu'à 90% et fécondés jusqu'à 83%. Une grossesse est obtenue dans 44,9% des cas.
• Après une transplantation de tissu ovarien, le taux de natalité est de 23% dans une étude allemande et de 31% dans une étude danoise.

Cryoconservation de spermatozoïdes ou de tissu testiculaire

• La cryoconservation entraîne la perte d'environ 50% des spermatozoïdes.
• Le prélèvement de tissu testiculaire permet d'obtenir des spermatozoïdes fertiles chez 60 à 70% des patients chez qui l'éjaculation n'a pas été possible.

Quels sont les médecins et cliniques spécialisés dans les opérations de préservation de la fertilité?

Les spécialistes en gynécologie et obstétrique ou en urologie traitent les cancers des organes reproducteurs et sont les interlocuteurs pour les opérations de préservation de la fertilité. Les centres de fertilité sont particulièrement spécialisés dans la fertilité.

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