Ostéonécrose du maxillaire

Qu'est-ce qu'une nécrose de la mâchoire?

La nécrose de la mâchoire, c'est-à-dire la mort des tissus durs et mous dans la zone de la mâchoire, a été très fréquemment rencontrée par le dentiste dans son cabinet et sa clinique ces derniers temps. C'est précisément la raison pour laquelle les procédures thérapeutiques pour ces patients sont parfois très difficiles et le comportement du dentiste est également de plus en plus important. Il existe divers mécanismes qui peuvent entraîner une nécrose de la mâchoire. Les carcinomes de la tête et du cou, les radiations dans cette région ou les médicaments peuvent être des facteurs déclenchants.

Les bisphosphonates et les inhibiteurs du RANKL en particulier sont des médicaments qui peuvent influencer le métabolisme osseux et provoquer ainsi une nécrose de la mâchoire. La nécrose de la mâchoire n'est pas une maladie nouvelle. Déjà à l'époque de l'industrialisation, des cas de nécrose de la mâchoire (" phossy jaw ") ont été enregistrés chez des travailleurs en contact avec du phosphore blanc. Aujourd'hui, en période d'irradiation, le nombre de patients souffrant de nécrose de la mâchoire augmente.

Typique de la nécrose de la mâchoire est l'os qui est exposé et ne montre aucun signe de guérison. On subdivise ainsi encore plus la nécrose de la mâchoire : Dans le cas de l'ostéoradionécrose, par exemple, le patient a été exposé par le passé à un rayonnement radioactif dans la tête et le cou. Dans la nécrose associée aux bisphosphonates, la prise de médicaments du patient est positive. Il est également possible de mentionner différents stades de nécrose de la mâchoire, allant du stade I au stade III.

Bisphosphonates et inhibiteurs du ligand RANK et leur influence sur la mâchoire

La nécrose de la mâchoire associée au médicament est habituellement le résultat de l'utilisation de bisphosphonates et d'inhibiteurs RANKL (denusomab). Un certain nombre de tumeurs malignes et bénignes peuvent être traitées avec ces classes de médicaments. Le myélome multiple, les carcinomes de la prostate et du sein ou d'autres tumeurs osseuses bénignes peuvent être traités avec ce produit. L'ostéoporose fréquente, qui peut également être traitée par cette méthode, est ici d'une grande importance.

Maintenant, l'os humain n'est pas un système statique, mais un système très dynamique grâce à la construction et au démantèlement continus de l'os. Les ostéoblastes (cellules de construction osseuse) et les ostéoclastes (cellules de dégradation osseuse) sont strictement liés au système RANKL. La vascularisation de la mâchoire est également étroitement liée par de fins réseaux capillaires. Le rayonnement dans la région de la tête et du cou s'attaque donc non seulement aux cellules tumorales, mais aussi aux tissus sains de la mâchoire, endommageant massivement les tissus durs et mous ainsi que les glandes salivaires, car les cellules sont également détruites et remplacées par du tissu fibreux (bouche sèche, xérostomie). Les bisphosphonates, pour leur part, ont la capacité de réduire l'activité ostéoclastique, ce qui est exactement ce qui est visé dans l'ostéoporose ou les métastases osseuses.

Cependant, cela conduit également au fait que, par exemple, de minuscules fractures microscopiques de la mâchoire ne peuvent pas guérir correctement sous l'effet de l'inhibition des cellules qui dégradent l'os. De plus, les ostéoclastes, les fibroblastes et surtout les cellules qui peuvent former des vaisseaux sanguins (appelées EPC, cellules progénitrices endothéliales) sont également gravement altérés dans leur fonction par les bisphosphonates. Ce trouble est dû au fait que les bisphosphonates inhibent la fonction du métabolisme du mévalonate. Ce métabolisme est indispensable à un bon équilibre osseux. Dans le cas d'une tumeur, il est souhaitable de l'interrompre car cela peut aussi empêcher la formation de nouvelles cellules tumorales. Néanmoins, les cellules saines du métabolisme osseux sont également attaquées, ce qui conduit à une réduction considérable de la motilité et de la viabilité des cellules et à une architecture cytosquelette perturbée, dont les conséquences sont la mort cellulaire.

Diagnostic de la nécrose de la mâchoire

Les principaux symptômes de nécrose de la mâchoire sont l'os non thérapeutique exposé qui n'a pas guéri même après des semaines (six à huit semaines). Radiologiquement, la séquestration et les fractures de l'os de la mâchoire sont visibles dans l'os. Un autre signe peut être une alvéole persistante : Même des semaines après une extraction dentaire, l'alvéole n'a pas reculé, mais elle est radiologiquement complètement visible.

Les causes de la nécrose de la mâchoire comprennent une altération du métabolisme osseux, une parodontite non traitée, un blanchiment apical, des interventions chirurgicales (implants, extractions dentaires sans couverture plastique ultérieure) ou des processus inflammatoires d'une autre nature (muqueuse, dents).

Traitement et chirurgie de la nécrose de la mâchoire

Une amélioration des conditions d'hygiène bucco-dentaire en combinaison avec des antibiotiques oraux peut conduire à une amélioration de la nécrose à un stade très précoce de la maladie. Dans la plupart des cas, cependant, une intervention chirurgicale est nécessaire. Dans le cas d'os nécrotique local, celui-ci est complètement enlevé et recouvert autant que possible en plusieurs couches à l'aide de matériaux de substitution osseuse. Si les nécroses sont plus étendues que prévu, la cicatrisation peut être favorisée par l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse et l'alimentation par sonde nasogastrique.

Des antibiotiques à large spectre comme l'amoxicilline (augmentan) sont utilisés. D'autres approches thérapeutiques sont basées sur l'hypothèse que le développement de la nécrose de la mâchoire est un problème multifactoriel. Il s'agit, par exemple, de l'inhibition des fonctions cellulaires par des médicaments, des patients immunodéprimés ou de la valeur du pH des cellules. Dans cette hypothèse, on tente de stimuler l'angiogenèse, c'est-à-dire la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, des cellules de l'os de la mâchoire en administrant de l'érythropoïétine (EPO) et des substances présentes dans le métabolisme du mévalonate.

La nécrose de la mâchoire est un problème de plus en plus fréquent de nos jours. C'est pourquoi la protection antibiotique soigneuse et le recouvrement après l'extraction des dents ainsi que la création d'une hygiène bucco-dentaire optimale et bien sûr l'éducation du patient sont indispensables pour la prévention et la détection précoce de la nécrose de la mâchoire.

Sources :

• www.zwp-online.info/fachgebiete/parodontologie/grundlagen/update-kiefernekrose-diagnose-pathophysiologie-und-therapie
• medizinundaesthetik.de/de/leistungen/knochennekrosen.html
• www.pnc-aktuell.de/parodontologie/story/medikamenten-assoziierte-kiefernekrose--herausforderung-in-der-zahnaerztlichen-praxis__3604.html