Trabéculectomie

Qu'est-ce qu'une trabéculectomie?

La trabéculectomie consiste à créer un écoulement artificiel pour l'humeur aqueuse. L'humeur aqueuse est dirigée sous la conjonctive de la sclère, la membrane blanche de l'œil. Il se forme un "coussinet", également visible de l'extérieur, dans lequel l'humeur aqueuse s'accumule. Cela permet de réduire la pression à l'intérieur de l'œil.

La trabéculectomie est la méthode chirurgicale qui permet de réduire le plus efficacement la pression intraoculaire. Toutefois, l'intervention est souvent associée à des complications et à un suivi coûteux. Une complication fréquente de la trabéculectomie est une baisse trop importante de la pression intraoculaire. Le tampon de drainage pose également plus souvent problème. Des kystes et des infections peuvent par exemple s'y développer.

Qui peut bénéficier d'une trabéculectomie?

Lorsque la pression intraoculaire d'un glaucome ne peut plus être abaissée à l'aide de médicaments, d'un traitement au laser ou de procédures chirurgicales mini-invasives, la trabéculectomie est la méthode chirurgicale de choix.

Chez les patients présentant un glaucome avancé à angle ouvert ou étroit avec des lésions du nerf optique ou de la rétine et en cas de glaucome avec des pressions très élevées, la trabéculectomie est généralement effectuée immédiatement sans traitement préalable au laser ou autre.

La trabéculectomie est également envisagée en cas d'intolérance aux collyres. En effet, avec les procédures mini-invasives comme la canaloplastie, il est souvent nécessaire d'utiliser en plus des gouttes pour les yeux afin d'obtenir la baisse de pression oculaire souhaitée.

Comment se déroule l'opération?

Un entretien d'information a lieu avant l'opération. Les patients doivent arrêter l’utilisation des gouttes ophtalmiques réduisant la pression deux semaines avant l'intervention, afin que la surface oculaire puisse se rétablir avant l'opération. Celle-ci est en effet irritée par les nombreuses années de traitement par collyre. Quelques jours avant l'opération, des gouttes ophtalmiques anti-inflammatoires sont administrées. Cela permet de prévenir les complications.

Dans l'intervalle jusqu'à l'opération, lorsque les collyres anti-pression ont été arrêtés, un traitement alternatif du glaucome avec des comprimés d'acétazolamide est nécessaire à la place. Ces comprimés peuvent toutefois avoir des effets secondaires.

L'intervention est réalisée sous anesthésie locale ou générale et dure entre 20 et 30 minutes. Le chirurgien crée une ouverture rectangulaire d'environ 4 x 4 mm dans la sclère, qui s'étend jusqu'au bord de la cornée transparente. En dessous se trouve le trabéculum dans l'angle de la chambre oculaire. L'humeur aqueuse s'écoule normalement par le trabéculum. Le chirurgien établit une liaison entre la sclérotique et la chambre antérieure de l'œil à travers le trabéculum. Il retire ensuite une petite partie triangulaire de l'iris afin d'éviter que l'iris n'obstrue l'écoulement. Ensuite, le chirurgien recouvre à nouveau l'ouverture de la sclère avec un couvercle scléral et suture le couvercle.

Maintenant, l'humeur aqueuse peut passer sous la conjonctive de la sclère par ce raccord devant la chambre antérieure de l'œil. Il s'y forme un "coussinet" dans lequel l'humeur aqueuse s'accumule.

Pendant l'opération, un médicament, généralement de la mitomycine C, est appliqué sur le site chirurgical afin de prévenir une cicatrisation pendant la phase de guérison.

L'intervention est suivie d'une hospitalisation de trois à quatre jours. La cicatrisation de la plaie, la pression intraoculaire et le suintement doivent être soigneusement contrôlés pendant cette période. Il y a un risque que le drain se ferme totalement ou partiellement pendant la guérison. Il faut alors prendre des mesures dans les jours qui suivent l'opération pour maintenir l'écoulement ouvert - par exemple une injection de 5-fluorouracil ou la section de certains fils au laser.

D'autres contrôles de suivi sont également nécessaires après l'hospitalisation. Si la pression oculaire augmente à nouveau, l'écoulement de l'humeur aqueuse peut être amélioré par de petites interventions au laser.

En outre, les patients doivent prendre des gouttes anti-inflammatoires pour les yeux pendant plusieurs mois après l'opération afin d'éviter une cicatrisation.

Quelle est l'expérience acquise?

La trabéculectomie est à ce jour la méthode qui réduit le mieux la pression intraoculaire. Elle permet d'abaisser la pression à 13 ou 14 mmHg. La baisse de pression souhaitée est obtenue chez environ 70 % des patients sans gouttes oculaires supplémentaires. Dans le cas des procédures mini-invasives, il n'est souvent pas possible d'obtenir une baisse de pression suffisante sans gouttes oculaires supplémentaires.

La trabéculectomie donne également de bons résultats dans les études à long terme. Chez 80% des patients, la réduction de la pression était encore suffisante 20 ans après l'opération.

Le succès de l'opération dépend toutefois essentiellement de la préparation et du suivi minutieux. Ainsi, depuis longtemps, l'opération n'est presque plus pratiquée qu'avec l'utilisation de médicaments qui inhibent la formation de cicatrices.

Existe-t-il des alternatives?

Pour les glaucomes légers à modérés, il existe, en dehors de la trabéculectomie, d'autres méthodes de traitement peu invasives. Celles-ci n'abaissent pas la pression aussi efficacement que la trabéculectomie, mais présentent un risque de complications plus faible et nécessitent nettement moins de soins postopératoires.

Un traitement au laser du maillage trabéculaire, la trabéculoplastie au laser, permet d'améliorer l'écoulement de la chambre. Cela ne réduit toutefois pas la pression intraoculaire de manière permanente, mais convient dans certains cas comme solution transitoire.

La canaloplastie est une procédure chirurgicale mini-invasive relativement récente. Lors de la canaloplastie, le canal de Schlemm, par lequel s'écoule l'humeur aqueuse, est élargi à l'aide d'un microcathéter et un fil est inséré dans le canal. L'objectif est de rétablir l'écoulement naturel de l'humeur aqueuse et de maintenir le canal ouvert en permanence.

Pour certains glaucomes compliqués, par exemple les glaucomes congénitaux, la trabéculectomie ne convient pas. Dans ce cas, il est possible de recourir à des opérations d'implantation, qui permettent d'évacuer l'humeur aqueuse par un tube, ou à des méthodes chirurgicales cyclodestructives, qui consistent à scléroser le corps ciliaire. La sclérose du corps ciliaire réduit la production d'humeur aqueuse. Ces méthodes chirurgicales sont également utilisées lorsque la trabéculectomie ne permet pas d'obtenir une réduction suffisante de la pression.

Quels sont les risques d'une trabéculectomie?

La trabéculectomie présente un risque de complications relativement élevé. C'est pourquoi une préparation et un suivi minutieux ainsi qu'un chirurgien expérimenté sont particulièrement importants.

Si l'opercule scléral est cousu trop serré pendant l'opération, il n'y aura pas de baisse de pression suffisante, tandis qu'un opercule scléral trop lâche entraînera une baisse de pression trop importante.

Une baisse trop importante de la pression intraoculaire est l'une des complications les plus fréquentes de la trabéculectomie. Une pression intraoculaire trop basse peut, à la longue, endommager l'œil et entraîner un décollement de la choroïde. Cela peut entraîner une détérioration de la vision.

Si une trop grande partie de l'iris est retirée lors de l'intervention, l'œil devient sensible à l'éblouissement.

D'autres complications peuvent survenir après l'opération. Ainsi, un à deux jours après l'opération, la choroïde de l'œil peut gonfler, surtout chez les patients très âgés, en cas de myopie ou de valeurs très élevées de la pression oculaire.

Si aucune mesure n'est prise, des cicatrices peuvent se former après l'opération. L'écoulement de l'humeur aqueuse se détériore alors et la pression intraoculaire augmente à nouveau.

Le tampon de drainage pose également plus souvent problème. Des kystes, des fistules et des infections peuvent par exemple y apparaître.

Dans les premiers temps après l'opération, les patients doivent en outre s'attendre à une diminution de leur vision en raison d'un astigmatisme lié à l'opération et du traitement anti-inflammatoire par gouttes oculaires.

Quelles sont les cliniques spécialisées?

Pour une trabéculectomie, il est préférable de s'adresser à une clinique ophtalmologique spécialisée dans les opérations du glaucome. On y trouve des chirurgiens expérimentés qui pratiquent régulièrement l'opération.

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